推进分级诊疗的政策分析

作者：中国社会科学院经济研究所 王震

1.行政化的供方安排与市场化的医疗需求之间的矛盾

一些观点认为导致看病贵、看病难的主要原因，一是患者不理性的就医选择，二是大医院的无序扩张。但是，患者拥挤到大医院就医以及大医院扩张，并非不理性，而是当前行政化的医疗资源安排下的“最优选择”。

当前我国对医疗资源的配置是典型的行政化配置，人为划定“基层”“一级”“二级”“三级”， 并通过行政化的管控手段，将优质医疗人才集中到大医院;而在基层医疗机构，又通过收支两条线限制医务人员提供优质服务的激励，通过基本药物制度限制基层机构的用药范围。这直接导致了基层医疗机构缺乏提高能力和素质的动力，从而基本失去了提供基本医疗服务的功能。在这种情况下，患者“不敢”也“不愿”到基层就诊，而是选择到大医院就诊;而大医院面对蜂拥而来的患者，最优选择就是扩大规模。

当前所谓的“非”分级诊疗，其背后的制度性根源乃是行政化的医疗服务供给安排对应多样化、市场化的医疗服务需求而带来的问题。

要实现分级诊疗的结果，大的思路有二：一是控制居民对医疗服务的需求，通过需求“计划化” 来适应供方的行政化安排;二是放开对医疗服务资源的行政化管控，通过供方“市场化”来适应需求的市场化和多样化。需求“计划化”的思路，即管控患者的就医需求，其背后的理论依据是需方作为“非专业”人士，在医疗服务需求上是“非理性的”，其决策是“不合理的”，应服从计划安排。而供方资源配置“市场化”背后的理论依据是“患者中心(Patient-centered)”，认为需方能够自行做出最优的就医选择。

2.以“行政分级”的手段实现“分流”的目标不具可行性

新医改以来我国推动分级诊疗建设的政策思路是通过各种手段来“安排”居民的就医路径，其实质是需求的重新“计划化”，通过各种政策措施改变居民的就医路径， 来适应行政化的供方安排。在这一思路下，基层首诊、双向转诊实际上追求的是一种“就医秩序”，这一“秩序”不是去满足居民的就医需求，而是要求居民的就医需求去满足供方的行政化的资源安排。

近几年一些地区为推进分级诊疗采取了诸多政策措施，诸如强制基层首诊、药物零差率、降低基层医疗费用、安排大医院医生下社区、基层医生到大医院进修、建立基层与大医院之间的绿色转诊通道、建立大医院与基层机构的医联体等。但从政策效果看，不仅没有实现“分流”的目标，而且患者拥挤到大医院的现象日益恶化。究其本质，这些政策的着眼点仍然是“安排”居民的就医选择，通过各种手段“威逼利诱”居民的就医路径，以适应供方的“分级”安排。这不论在理论上还是在实践中，都被证明难以奏效。(详见《中国医疗保险》第10期15页)