新体制下，“三医联动”如何“动”？

　　来源：中国医疗保险

　　作者：陈仰东 大连理工大学公共管理与法学院教授

　　医改是一项需要多部门合作的复杂系统工程，尤其需要医疗、医保、医药的密切协同配合。因此，“三医联动”是深化医改的不二方略。对此，有关各方认识并无二致，但在实践中并没有形成良性的“三医联动”机制。随着新机构三定方案陆续公布，人们对新体制下“三医联动”有了更多期待。本文试图通过揭示“三医联动”的实质，了解其内在逻辑规律，分析新体制下“三医联动”的有利条件，结合实际，提出“三医联动”的实现路径建议，以推动“三医联动”机制建立并在“三医”良性联动下促进医改深入发展。

　　“三医联动”的实质内涵

　　“三医联动”本身不是改革，而是解决医改这个难题的方略。其实质是医疗、医保、医药部门或领域之间的协同工作机制。在政府主导的医改中，集中反映在有决策权的政府部门之间。从现实观察来看，“药”的市场化程度较高且较多通过医疗行为参与，因此“三医联动”更多集中在“医”和“保”部门之间。三医联动作为一种工作机制，可以通过不同的手段、途径建立和形成，主要包括有法律的、行政的和市场的。部门设置、职责分工和三定方案是法律的，跨部门领导机构、协调会议以及相关决定、文件是行政的，谈判协商、利益交换就是市场的，医保的战略购买、支付方式和支付标准运用得当就可以促进医、药产生联动效应。同理，“医”“药”也可以影响“保”。

　　从公共治理角度看，让不同领域、不同部门有效协同始终是政府治理的重大命题。如果部门设置、职能分工不科学合理，部门之间互相推诿扯皮或交叉重叠施策，联动就不可能取得实效。在体制问题解决的情况下，“三医”要实现联动，关键在于能否选准联动项目，能否采取形成同向发力的政策措施。检验“三医联动”如何，不仅要看起点，更要看终点，不仅要看想不想联动，更要看联动效果怎样？如果在具体需要联动的改革选项上认识不一致，一个选择“东”作为联动项目，另一个选择“西”作为联动项目，那当然不可能形成改革合力。如果针对的改革选项一致，但在要达到的目标上彼此认识不一致，一个认为通过改革达到“甲”目标，另一个则认为通过改革达到“乙”目标，那么，即便政策措施再多，其结果也照样对冲改革效应而最终背离“三医联动”的初衷。如对于患者的医疗服务是通过政府免费供给的保障制度，还是通过社会筹资购买服务的社会医疗保险？医疗服务和药品的价格是政府直接定价，还是除少数药品外主要由市场机制决定？医保的支付方式和标准是与医疗机构之间的结算工具，还是决定患者具体治疗方案的政策？如果在这些问题上认识不一致甚至相反，那联动就缺少起码的认知基础。

　　很显然，联动源于共识，而共识来自沟通。共识是实现联动的基础，沟通是实现联动的前提。因此，通过有效沟通形成共识对于实现“三医联动”至关重要。

　　新体制下“三医联动”的有利条件

　　以“优化协同高效”为改革原则的政府新一轮机构改革总体上有利于“三医联动”。

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　　奠定了利于联动的体制

　　在旧体制下为什么“三医联动”不起来？主要原因是旧体制职责分工不合理。其突出表现是医疗、医保的管理职能交叉重叠，破坏了“三医”之间应有的职能定位，因而部门之间常常有越趄代疱的现象出现。要实现“三医”良性联动，首先必须改革体制，优化职能分工。

　　本轮政府机构改革调整了相关部委职责，使医疗、医保、医药分工更加明确更加科学合理，使履职与联动保持一致性。特别是将新农合、药品采招、医疗服务价格管理职责从原卫计委、发改委分离出来，与城镇居民和职工医保一起统一归并由国家医保局负责，新组建的国家卫健委则负责管理医疗卫生，从而从体制上回归到社会医疗保险运行需要的外部环境，即“保”作为参保人代表的第三方购买服务，“医”作为医疗服务的提供方，使“医”与“保”“药”之间的良性联动有了基本的体制条件。从制度上可以避免“一手托两家”体制的种种弊端，从而使忽而以“医”的角色制定决策、忽而又以“保”的角色发号施令的乱动现象失去了合法存在的条件。

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　　将建立沟通协商机制作为职能转变重点

　　过往“三医联动”之所以效率不高，除体制不够顺畅职能不够优化之外，也和部门之间没有真正形成有效的沟通协同机制有关。新机构三定方案里明确“推进医疗、医保、医药三医联动改革”，将其列为职能优化的内容，并在三定方案中明确“医”与“保”的部门职责分工，要求“国家卫健委、国家医保局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进改革”，如此重视沟通协商机制前所未有，把建立部门沟通协商机制作为部门职能转变的重点，有利于联动共识的形成。这也是新体制优化职能的一大亮点。

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　　初步形成“三医联动”路线图

　　从方法论角度，一个有效的协同过程必须明确协同任务、协同要求、协同责任。同理，要实现三医有效联动，必须围绕同一改革选项，朝向统一目标，根据各方职能分工，调动资源同向施策形成改革合力才行。这一逻辑过程最形象的表述就是任务、要求、责任工作清单。日前，国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务的通知》（国办发〔2018〕83号）公布，50大项细分有66项重点任务，其中国家卫健委牵头的32项，国家医保局牵头的11项。这是新体制下推进包括“三医联动”在内的政策，多部门协同配合的第一份具体路线图，初步形成了有示范意义的联动约定。从理论上讲，“不约而动”当然好，但做到很困难。在一个复杂的系统工程中，必须以系统论为指导，做好统筹分工，实现“依约而动”。有了路线图，就有约在前，有了行为规矩，各有关部门必须按照分工忠实履职完成相关改革任务，任何推诿懈怠必会受到追责，从而可以保证联动的一致性和有效性。

　　新体制下“三医联动”的实现路径

　　虽然新体制开辟了“三医联动”的良好环境，但要真正实现良性联动并达到预期效果，仍然有不小的挑战，医保面临的压力不可小觑，因此笔者建议：

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　　树立大局观念

　　观念决定行动。有效的、自觉的联动行为是对决策者大局观念的度量。一个缺乏大局观念只关注部门利益的领导不可能是一个自觉的联动推动者。大局观念的表现之一是能够虚心听取、充分考虑并认真研究其他相关部门意见。所谓旁观者清，其他部门的意见尤为宝贵。部门持权再重也不能单打独斗包揽天下，帮他就是帮己。所以，换位思维看问题是一种智慧，更是一种境界。实践证明，打开本部门难题的钥匙往往在他部门手里。对于医保而言，控费是个永恒命题，世界各国皆如此，解决这一难题离不开医生的积极配合。对于医疗而言，公立医院改革千头万绪谈何容易，但击中命门的医生绩效考评和人事薪酬制度，其管理职责却在人社、财政、医保等其他部门。“三医联动”改革之难的一大原因是涉及的部门太多。所以，参与医改的相关部门尤其“医”“保”部门领导要有大局观念。

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　　建立部际沟通协商制度

　　沟通协商被写进了三定方案，但由于沟通协商的规定过于笼统、过于原则，所以部际沟通制度落地比履行部门职责更难，更存在很多不确定因素。建议“医”“保”部门之间建立明确的部际沟通协商制度和沟通平台，对沟通时间、参与部门和人员、内容、信息反馈和处理作出制度安排，防止机制虚化。从一定意义上讲，“三医联动”的成效完全取决于部际沟通协商制度是否健全。衡量部际沟通协商机制效果的主要指标不是看碰了多少次头，开个多少次会，而是看达成了多少共识。制度、政策的矛盾背后其实是理念不同。所以，关键是在破除陈旧观念束缚和部门利益格局樊篱基础上，在改革的基本原理、基本原则、基本关系等重大问题上统一认识，核心是正确认识和处理政府与市场的关系。

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　　根据改革需要及时制定细化联动路线图

　　多部门联动应有联动的任务、要求、分工、时间安排，使各部门做到任务明确、要求明确、职责明确。尽管国办发〔2018〕83号文是一个很好的路线图，但那只是针对今年下半年重点任务的，随着改革推进，会出现需要联动的新的改革选项，有些大的改革选项也需要分解成若干更细更具体的选项，这都应该及时制定新的联动路线图。事实证明，联动不能停留在口头上，路线图是促进行动落实的好方法。路线图的具体形式可以是对外公开发布的政府正式文件，也可以是仅供内部使用的会议纪要等。

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　　做好政策衔接

　　部门主导出台的政策，决策者主观上肯定不是为了阻碍联动，但部门政策之间会不会产生矛盾对冲政策效果，经验证明存在这种可能性。这就需要做好政策衔接，政策研究部门要做好研判，防止产生意料之外的不良后果。有些重要的、没有把握的政策措施，可在部际沟通平台上提出征求意见。过去只有需要联名发布的文件才送审会签，但基于有些政策的敏感性，在部门职责范围内的，可以提前沟通和衔接，甚至邀请基层单位、其他部门的代表或患者参与，逐步把“医”“保”“药”政策彼此衔接沟通做到常态化，避免政策无法落地或者互相抵消。

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　　针对不同改革选项，实行不同联动方式

　　联动是有技巧的，应从实际出发根据不同改革选项选择不同方式。

　　针对“规定动作”，实行主动式联动

　　这是指在已经明确的新机构三定方案、各部门在各自职责范围内开展改革工作，要积极主动去做，不等不靠，力争出现新局面。比如医保部门负责的全民参保计划，尤其是灵活就业人员、新业态就业创业人员、困难居民的参保问题、支付方式改革问题。卫健委部门负责的卫生资源合理布局、强基层、公立医院实现管办分开的体制问题。这些改革是有明确要求的“规定动作”，做好各自份内的改革工作本身就是对医改大局最有力的支持，从效果看也是最有效的“三医联动”。相对而言，医疗卫生体制改革滞后，当然难度也大，因此，有关主管部门更应该主动推进改革。

　　针对重点改革任务，实行集中式联动

　　这是指医改中的难点，非常复杂，比如公立医院在取消以药养医政策后如何建立一套新的运行机制，使公立医院从重外延创收向重成本质量转型，涉及卫健委、发改委、财政部、人力资源社会保障部、国家医保局等诸多部门，这就需要政府集中行政资源、集中一段时间、各部门按分工密集地研究出台一批政策措施，使之形成合力和冲力，击破旧的体制机制，形成新的体制机制。如果战线拉得过长，年初这个部门出一招，年末那个部门出一招，一只政策鞋子落了地，另一只政策鞋子始终也落不下来，在无限等待中消磨改革锐气，当然形成不了联动的应有效果。

　　针对关联度密切的改革措施，实行牵引式联动

　　这是指有些改革措施的实施对突破重点、难点任务有至关重要的作用，也是其他改革措施产生效果的前提和基础。如建立与医生职业匹配的人事薪酬制度。如果没有这种制度，医生的积极性很难调动起来，消极情绪很难改变，以药养医很难取消，即使药占比下来了，耗材占比、检查占比又上去了。为什么现代医院管理制度乃至公立医院改革落不了地，其更深层次原因也在于此。对此，有关部门应率先拿出方案，出台政策，发挥牵引作用，带动其他改革向纵深推进。只有建立了体现医生服务价值的人事薪酬制度，有了激励约束的抓手，建立严格的考核和监管等现代制度，有了制度实施的基础，医保医师制度和诚信体系等才能充分发挥作用。

　　针对方向一致的改革措施，实行助推式联动

　　这是指有些改革虽由一些部门主导，但大家受益，也符合由各部门主导的相关改革方向。比如卫健委主导的家庭签约医生、分级诊疗、社区首诊制度。尽管当下全科医生的数量、素质以及社区资源等还不能适应患者需要，但这些改革与建立可持续医保制度的改革方向一致。对此，医保部门应大力支持，通过支付方式改革、完善支付标准、报销比例、结算流程便捷化等途径予以助推，形成合力，促进家庭医生覆盖面不断扩大，普遍实行社区首诊，尽快形成分级诊疗体系。

　　“三医联动”既有科学性又有艺术性，必须加强对联动工作的集中统一领导，有部署、有检查、有评估、有处理。坚持问题为导向，抓住主要矛盾，在统一思想认识基础上，围绕“补短板”“建机制”的突出问题，在实践中不断创新探索，不断总结修正，发现问题及时沟通协商予以解决，彼此支持而不是互相指责，营造推动良性联动的社会氛围。

　　原标题：新体制下的“三医联动”及实现路径