社商两保结合之疑义辨析

社商两保结合之疑义辨析

作者：中国医疗保险研究会 王东进

社会保险与商业保险相结合是发展的必然趋势，也是我们的既定方针，这早已是不争之论。不同的见解主要在结合什么和怎么结合上。

社会保险是国家依法举办的、保障绝大多数国民的基本生活、基本医疗等的普惠性制度安排，其基本特征是统一性、普遍性、公平性、适度性、可及性和可持续性，属于非营利的公共品或准公共品范畴。商业保险则是在国家政策的支持下由企业开展的针对特定人群的特殊需要的保险产品，其基本特征是企业自主开发产品、追求盈利，投保人则遵循自愿选择的原则。

从社会保障制度发展的沿革和趋势看，凡是实施社会保险制度的国家和地区，都采取以社会保险为主体、商业保险等为补充的形式，将社会保险与商业保险的保障功能有机结合起来，既保障绝大多数人群的基本需求，又满足特殊人群的特殊需求，形成多层次的社会保障体系。

我国社会保险法载明， 广覆盖、保基本、多层次、可持续是社会保障制度建设的方针。根据这个方针，我国实行的是以基本(社会)保险为主体，以企业补充保险、公务员补助、商业保险等为补充，以社会救助为托底的多层次的社会保障制度。这样的社会保障制度就是把社会保险与商业保险等有机结合起来，既保障了绝大多数人群的基本需求，又满足了特定人群的特殊需求。也就是说既重视了事物的普遍性，又顾及了事物的特殊性，既有普惠性的制度安排，又有特殊性的政策举措。堪称辩证唯物主义的认识论和实事求是的思想路线在社会保障制度建设实践中的生动体现。

必须明确，社会保险与商业保险的结合，是保障功能的结合，亦即功能的互补、互动，而不是两种制度的“结合”，亦即相互掺和、搅合。事实上，社、商两种保险制度，属性不同，遵循原则不同，追求的目标不同，服务的对象不同，运行的方式和机制也不同，通俗地说，是“两股道上跑的车”，硬要拼在一起，相互掺和、搅合，结果必然是“出轨”或“翻车”——“两保俱伤”。

无论是以商业医疗保险为主的美国，实行国家卫生服务体系的英国，还是以社会医疗保险为主的德国，以及建立各具本国特色医保制度的新加坡、智利、荷兰等国家，社、商两保的制度边界、适用范围、政府的角色定位、参保人(投保人)的权责，等等，是非常清晰的，都是“桥归桥、路归路”，“井水不犯河水”，都是分属两个体系运行，没有相互掺和、搅合在一起的。

把本属基本保险的事务交由商业保险公司经办，究竟是“深化医改的重大创新”，还是对全民医保制度的撕裂;究竟是“放大了基本医保的保障绩效”，还是增加了基本医保基金的风险;究竟是社、商两种保障功能互补，还是两种不同制度的“搅合”;究竟是产生了“倍增效应”，还是使两保的发展都受到了影响，等等，的确有必要作一番深入的探究和辨析，并接受实践和时间的检验。

毋庸讳言，这“一项新的制度性安排”，的确存疑多多：

存疑一，“大病保险”之概念含混不清。

一是与党的十八大报告和十八届三中全会决定中关于“建立健全重特大疾病保障和救助机制(制度)”的提法不相吻合，而且这两个最高层级、最具权威的纲领性文件中都没有使用“大病保险”的提法。

二是与基本医疗保险制度的保障功能和重点相混淆(或者相矛盾)，因为无论城镇职工医保还是居民医保的保障重点都是保(住院)大病。又做出一个“保大病的制度安排”，难免让人徒生到底什么是“大病”、“大病”到底该由哪个制度来保的疑窦。

存疑二，“大病保险”的制度属性未界定清楚。从某些“文件”中它“是基本医疗保险制度的拓展和延伸”的表述看，它似乎属于基本医疗保险制度的范畴。但从其运行主体、运营方式看，它似乎又属于商业保险制度的范畴。难怪有人说它“非驴非马”。当然，也有威权人士将其誉为“中国的独特创新”。见仁见智、莫衷一是，能不引起迷茫与混乱吗?!

存疑三，“大病保险”的筹资机制似有罔顾法制之嫌。现在普遍的做法是，“从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金”，或者“在年度筹集的基金中予以安排”。这些被“划出”、被“安排”的资金不但要支付经办机构的管理成本，还要支付其一定的盈利。我国社会保险法明确规定，社会保险基金不得用于支付人员经费、运行费用、管理费用，更不能用于支付利润。统计数据显示，2014 年商保经办机构的平均管理费用占保费收入6.73%，赢利为5% 左右。显然与社会保险法相违背。再者，从各地居民基本医保基金运行状况报告来看，虽然总体尚有一定结余，但支出增幅连年高于收入增幅，2015 年已有3 个省份(上海、西藏、青海)的居民医保基金出现当期收不抵支，还有1 个省份(西藏)的居民医保已经将历年滚存的基金也“吃”光了。何来“结余”?!又怎么“保证制度的可持续发展”?!难怪有学者称这种“剜肉补疮”、“拆东墙补西墙”的举措，只能“洞穿”基本医保制度，造成千疮百孔“墙墙有洞”的不堪局面。

存疑四，商业保险机构承办基本医疗保险业务未必真有“专业优势”。所谓“采取商业保险机构承办大病保险的方式，发挥市场机制作用和商业保险机构的专业优势，提高大病保险运行效率、服务水平和质量”的判定不免有些偏执、虚妄甚至武断。业内人士一看就明白，它的“潜台词”或“弦外之音”就是说基本医疗保险的经办机构不具备“专业优势”，经办大病保险不能提高“运行效率、服务水平和质量”。真不知是什么高人“忽悠”出这么个“奇葩结论”!自上世纪九十年代社会保险制度建立以来将近二十年，全国上下十几万人的社保经办队伍人均业务量由最初的1:2646 增长到2014 年的1:10174，增加了好几倍(世界上任何国家社保经办机构的人均业务量都没有这么大)，然而这些年政府对经办管理的投入甚少，恰如坊间所调侃的“不给枪不给炮，只给一把冲锋号”。这支队伍硬是凭着对社保事业的忠诚和担当，凭着“5+2”、“白+ 黑”的拼搏奉献精神，默默无闻地为中国的社会保障事业的发展壮大做出了不可替代的重大贡献，他们真正称得上是制度的捍卫者、政策的执行者、福音的播种者，是最具专业优势的社保经办管理者，是新时期社保战线上最可爱的人，是值得尊重和信赖的基本队伍。然而在某些人眼里，他们反倒成了“没有专业优势”“效率不高、质量低下”的一群，而从未经办过基本医保业务的商保公司却成了具有“专业优势”“效率质量俱高”的“精英”，真是令人百思不得其解!

常识告诉我们，任何“专业优势”都是相对的、有专业局限的。商业保险机构的“专业优势”表现在商保领域的产品开发、经营管理与精算技术等方面，而在非商保领域则难展其长，甚至显得“笨手笨脚”。恰似马的“专业优势”是拉车，而犁田则不如牛有优势。车行陆路有优势，而在水中不如舟。又好比爱因斯坦在科学领域具有“专业优势”，而搞技术发明则不如爱迪生有专业优势。假若硬将两人的“专业”来一个调换，很可能两人都会傻眼。

存疑五，是否有抑“社”扬“商”之嫌。商业保险作为社会保障体系的重要补充，政府给予一定政策扶持是必要的，也是无可指责的。但凡事都有一个比较，都有一个度。没有比较就没有鉴别，没有一个度就不免失之偏颇。现在对商业保险机构承办大病保险业务不但实行“三免一保”(免征营业税、免征保险业务监管费、免征保险保障金，保本微利)的优惠政策，而且将相关部门千辛万苦筹集的基本医保基金直接切出一块给商保机构，这比起到千家万户去推销保险产品不知省了多大的人工成本。还不止此，医保经办机构要为其提供相关基础数据(美其名曰“信息共享”。因为没有基础数据，精算技术再好也白搭)，搭建工作平台(美其名曰“合署办公”)，提供各种协调沟通服务(没有经办机构的“协调服务”，定点医疗机构对商保公司去开展“检查、监管”一类的业务，很可能不买账)，等等。不少地方的同志不无抱怨地说，对商保公司如此偏爱，怎不叫人艳羡不已。相比之下，医保经办机构何曾得到这般垂爱?!

存疑六，购买公共服务该谁埋单。让商业保险机构承办大病保险业务被定性为政府购买服务。谁买东西谁付钱，是天经地义的常识。既然是政府购买服务，这个购买成本理应由政府承担。购买大病保险服务的成本包括两部分，一部分是“税费”(已经免了);一部分是管理成本和赢利(两项合计大约占资金收入的10% 左右)，却从所收基本医保基金中提取。这就等于将购买成本转嫁给全体参保人承担了，换句话说，政府省了钱，而全体参保人的基本医保基金却被克扣了10%左右，何来“延伸、拓展、放大”?!可能有人会说，医保基金中政府财政投入占了70% 多，由基金出，等于也是财政出。此论貌似有理，殊不知犯了概念逻辑上的错误。财政既将资金投给医保，这个资金就不再是财政资金而是医保基金，或者说是社会基金了，也就是参保人的“救命钱”，任何人(包括政府财政部门)都不能挪作他用。这也是社会保险法明确规定的。所以，这种转嫁成本的做法于情于理于法都是说不通的。

存疑七，对“大病保险”试点的实际绩效是否评价过高。所谓“大病保险试点以来，推动了医保、医疗、医药联动改革，促进了政府主导与发挥市场机制相结合，提高了医疗保障管理水平和运行效率，有力缓解了因病致贫、因病返贫问题”。“大病保险”试点竟有如此神力!仅仅两年的试点就把基本医保长期未能解决的问题、三医未能联动等一系列老大难问题都摧枯拉朽般地“推动了”“促进了”“提高了”和“有效缓解了”。真叫人惊叹莫名!但不知对“试点”绩效作如此超高评价，有多少数据支撑和典型示范;亦不知有多少由“第三方”独立开展的全面、客观、公正、准确的“评估报告”作依据。给人的印象是，少数设计者自说自话、自我感觉良好，把要求当实绩，把目标当成果，未免有言过其实、虚夸其功之嫌，亦有扬“大”(大病保险)抑“基”(基本医保)、褒“商”(商保经办)贬“社”(社保经办)之虞。与“三严三实”的精神相去甚远。

事实上，仅仅两年、只在部分城市开展的“大病保险试点”所发挥的作用并没有那么大，对重特大疾病保障的绩效也并不尽人意，未能实现设计者的良好愿望。在评估调研中，很多地方的同志反映，“大病保险”不仅概念内涵含混不清，而且功能定位与基本医保制度存在交叉错位，实施中深感困惑。一是从基本医保基金中划拨一块给商保，既增大了基本医保基金支付的压力和风险，也为违规违法动用基金开了很不好的先例;二是对重特大疾病的针对性不强，“二次报销”的方式(大体在基本医保支付之上提高了10个百分点)，把有限的资金“撒了芝麻盐”，对发生“灾难性卫生支出”的家庭只是“杯水车薪”，根本解决不了“因病致贫”或“因病返贫”的问题;三是商保公司的“专业优势”并未彰显，其经办成本明显高于社保经办成本(粗略计算，商保经办1例住院病例要花费500元以上，社保机构只有300元左右);四是商保公司人员流动性大，对社保政策和经办流程不熟悉，大量工作仍依赖社保部门的基础设施、基础数据和前期工作，社保部门的工作量并没有减轻，反而增加了医保信息安全的隐患;五是一些商保公司却反映经办大病保险出现“亏损”，不愿参与经办，导致不少地方“大病保险”招标出现“流标”，不得不采取“邀标”的做法，等等。用句民间的俗话说，真是“做买卖不图赚钱，赚的是吆喝”，“背着与扛着是一样重”。试点中暴露出的这些问题，在2014年的“医保评估报告”中向国务院作了如实反映。国务院相关领导同志也作了重要批示：“报告反映的问题值得重视”，“对反映的城乡居民大病保险有关问题，抓紧研究解决办法”。

现在的做法较之以前有了三点改进：一是不再以病种界定大病，而承认是一个经济范畴;二是不再提“二次报销”，而与家庭收入状况挂钩;三是不再强制一律交由商保经办，而是“原则上”由商保机构承办，医保机构也可以经办等。权当是对“报告反映的问题”有所回应、有所解决吧!

存疑八，这样“独特而重大的创新”有何实际意义。政府之所以要购买服务，主要是在某项服务自己做不了、做不好或自己做不划算的情况下采取的举措。这种“购买”遵循的是成本效益原则(购买成本低，效率效益高)。综合前述实情和理性分析，至少可以得出4 个基本结论：1. 基本医保覆盖全民，保障的是绝大多数人的基本医疗需求，是最能体现公平正义、最能体现“大数法则”、具有最强共济抗风险能力、投入产出绩效最高的保障制度，是主体也是主力，其他的保障方式都是补充，也都是助力。在指导思想和工作着力点上必须明确、坚定，切不可主辅倒置、舍本逐末。2. 在做好做足“保基本”的基础上，如果基金还有富余，完全可以在原有制度框架内向特殊人群(贫困家庭，或发生灾难性卫生支出的家庭等)适当倾斜，没有必要旁生枝节，另起炉灶。3. 如果在基本医保制度框架内突出解决重特大疾病患者的困难，现在的医保经办机构完全可以承担这个“拓展和延伸”的任务(数据表明，这样的人群仅占参保总人数的万分之三至五)，采取“一站式服务”，做到“无缝衔接”，既便捷又高效，完全没有必要去“劳驾”商保公司。4. 既划拨基金又搭上种种服务，不胜其繁，但商保公司的优势未彰。既把基本医保制度搞得支离破碎，又使得商保机构不能集中精力去开发产品、发展业务，“荒了自己的责任田”。真是何苦来哉!之所以出现这些事与愿违的问题，归根结底是违背了实事求是原则，以先入之见代替调查研究。在未让事实充分展现、未经充分论证、更没有反证的情况下操切从事、仓促上阵，结果必然是欲速则不达。

为了全面贯彻落实社会保险法确定的广覆盖、保基本、多层次、可持续的社会保障的方针，实现建立更加公平可持续的全民医保体系的目标，必须正确认识和把握“保基本”与“多层次”、“主体”与“补充”的辩证关系，真正把社会保险与商业保险的保障功能恰当地有机地结合起来，同向发力、互补联动(而不是把两个不同的制度和运行机理“掰烂揉碎，再搅合在一起”)，就要在如下四个方面下一番功夫：

一是让认知聚焦常识，让制度回归本位。社会保障制度在长期的发展过程中形成的基本原理、基本属性、基本规范等在国际上早已形成共识，也几成常识。有学者说，所谓现代治理就是按照国际上公认的常识进行治理。我国现在社会保障制度建设中出现的诸多矛盾和问题，几乎都不是缺乏“高大上”理论造成的，而恰恰是违背常识、罔顾常识的结果。没有常识，何来见识与共识。因此，有必要少谈些“独创”，多研究些“常识”，即使“独创”也应在尊重“常识”的基础上“独创”，这样的“独创”才能立得住、推得开、行得远。任何制度都有特定的内涵和外延，其功能是有明确的规定性和边界的，而不是由人任性揉捏的“橡皮泥”。制度的这种有限性恰恰是它的有效性的载体。脱轨必须回归、回规，即回到客观规律上，回归制度本位，恪守本份，尽到本职。千万不可把一个制度功能随意“延伸、放大”，使之变成一个什么都可以往里塞的“口袋制度”。

二是在理顺管理体制的基础上整合城乡居民医保制度。统一管理体制是整合制度的前置条件，有什么样的制度模式就必须有什么样的管理体制，社会保险的制度模式必须是“第三方”(社会保障主管方)管理的体制，这也几成常识。绕开管理体制谈制度整合，其结果必然是南辕北辙、整而不合，或者像有的地方那样，在所谓“整合、“创新”的名头下向公费劳保医疗的旧体制回归，这不是进步，而是倒退，无论如何是要避免的。

三是按制度规则规治城乡居民医保制度。按照现代社会保险的制度规则来衡量现行的城乡居民医保制度，的确在许多方面都还存在不规范、不完善、不成熟、不定型的问题，尤其是筹资机制、责任分担机制和保障机制方面的问题相当突出。有学者指出，现在的城乡居民医保与其说是一个社会保险制度，不如说是一项福利计划。只有把居民医保制度规治好了，把“保基本”做好做足做到位了，才能为“多层次”的发展奠定基础、拓展空间，不然不但“结合”不好，而且自身的可持续性也会出现风险，甚至危机。

四是完善城乡居民重特大疾病保障政策，建立健全真正意义上的重特大疾病保障和救助机制。应当把这个机制定性为保障性的救助，或者救助性的保障计划，而不是新的社会保险制度安排。前者体现的是社会政策的“兜底”功能，责任主体是政府。后者遵循的是权利与义务对应原则。对发生灾难性卫生支出的家庭，关键是伸出援手、实施救助，没有去谈“权利与义务对应”的基础和条件。同时，也别指望商业保险能发挥“兜底”的功能!

建立健全重特大疾病保障和救助机制，一是要通过多渠道筹集资金，比如财政专项资金(国际上不少国家是这样做的)、福利彩票收入划拨、社会慈善捐助等，建立“国家重特大疾病保障基金”;二是要采取个人申报与家计调查相结合的保障救助方式;三是采取多元经办方式，通过综合考量经办成本、运行绩效、服务质量和信息安全等因素，进行比较、评估和公平竞争，确定经办机构。

服从真理比发现真理更伟大。因为它不仅需要智慧，更需要勇气，不仅要顾全“面子”，更要顾全“里子”。真正体现的是“三严三实”的时代要求。只有认真按“三严三实”去做，才能把社会保险与商业保险相结合这篇大文章做好，促进具有中国特色的社会保障制度与时偕行，抵达更加公平、更可持续、更加成熟、更加定型的宏伟目标。。（详见《中国医疗保险》2016年第3期）