系统构建重特大疾病保障和救助机制

作者：中国医疗保险研究会 熊先军 高星星

积极构建规范可行的重特大疾病保障和救助机制大病保险是一个阶段内落实中央建立重特大疾病保障和救助机制的具体措施，但并不代表全部内容。当前，应当进行必要的反思，系统考量构建重特大疾病保障和救助机制。一方面，必须在实际工作中进一步规范现行的大病保险政策，另一方面，必须按照“全覆盖、保基本、多层次、可持续”健全医疗保障制度体系的总原则，进一步厘清基本医保、大病保险、各类补充保险、医疗救助制度等各项制度的功能定位，正确划分基本医保“保基本”和其他措施“补短板”的责任边界，做好政策衔接。

一是将大病保险制度按比例二次报销的普惠政策，纳入基本医疗保险分段报销的范围内。既不影响群众待遇，也不增加基金风险，反而省去了二次审核、二次对帐、二次结算的麻烦。同时，扩大基本医疗保险对重大疾病用药的保障范围，进一步完善基本医疗保险门诊保障政策，着力将门诊高额费用和项目纳入统筹基金支付范围，弱化或者取消对门诊低费用给予报销的普通门诊统筹;细化对残疾人、低收入群体、老年人、慢性病患者等困难人群的倾斜性保障政策，减少灾难性风险的发生，解决好绝大多数人的绝大多数医疗经济风险，使基本医疗保险真正回归到保基本的制度本位。

二是建立系统完整的重特大疾病保障制度，着重承担补齐短板的制度功能。政府应当承担对重特大疾病保障和救助的主体责任，发挥政府社会政策的“兜底”功能。改进从居民医保“一刀切”划拨大病保险资金的办法，通过财政专项资金、福利彩票收入划拨、鼓励社会慈善捐助等多种渠道，建立“重特大疾病保障专项基金”。重特大疾病保障制度的待遇管理方式应采取申请制。居民个人在基本医保支付后仍然感到经济负担重的应主动申请，经相关部门组织进行家计调查后，确实达到灾难性医疗支出标准的，应当享受高比例支付待遇。有限的资金集中用于保障真正发生“灾难性卫生支出”的困难家庭，发挥补齐短板作用，才是重特大疾病保障制度的本位。

三是完善城乡医疗救助制度。对医疗费用的保障责任，主要由基本医疗保险、重特大疾病保障制度、商业医疗保险和个人承担。城乡医疗救助制度的责任，应当着重于居民因医疗行为而产生的对居民家庭生活造成临时性困境的间接费用，包括收入的减少、交通、食

宿等，使他们不至于难以获得必要的医疗服务，不至于就医后外债累累，难以度日。

四是探索多元化的医疗保障各类制度的经办方式。对各种医疗保障制度经办服务的提供，不仅仅是政府举办的经办机构，也不仅仅是商业保险公司，还应包括其他的社会组织和商业机构。谁来经办，应区分不同的事务类别，除了考虑委托商业和社会组织经办，剩下的就必须由医保机构承担。委托的方法，不能由政府强制指定，而应当是综合考量成本效益、信息安全、群众观感等因素，通过公平竞争、充分竞争的方法加以确定。(详见《中国医疗保险》2016年第3期)