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来源：中国医疗保险
作者：胡大洋 江苏省医疗保险研究会会长
国家医疗保障局的成立标志着我国已进入医保发展的新阶段，所谓医保发展进入新的阶段，就是要按照党的十九大报告提出的要求，在已经实现全民医保的基础上，在统一的医疗保障管理体制下，我们将进入全面建设覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系的新阶段。
最近上映一部电影——《我不是药神》之所以在全国引起强烈反响，是因为它讲述的是一个关乎大重病患者生命、关乎老百姓切身利益的重要事件。那位老奶奶乞求的目光和所说的话一直留在我的记忆里，更感医保的责任重大，更感到医保研究的重要。结合当前的医保工作，我有以下思考：
一、医保保障的是老百姓的生命
“我还想活着，我不想死”，这是癌症患者的呼唤，也是每一个人对生命的态度。生命是最珍贵的，我们应该敬畏生命。每一个从事与医疗、医药、医保有关的人员，都应认识到对生命的责任。我们所从事的是关乎大众生命的事业，责任重大，使命光荣。
二、医保要把话语权用好
“4万块一瓶的药，我吃了好几年了，房子吃没了，家也吃垮了”，因病致贫，这就是典型的案例。2018年2月4日，世界癌症日，国家癌症中心公布了一个数据：我国2017年新发癌症病例429万，平均每天增加1.2万人，平均每分钟增加8人。
中国的癌症病人如此之多，医药市场如此之大，我们在保护创新药知识产权的同时，也要发挥医保的优势，以足够的话语权让这些独家的创新药降低在中国市场的价格。医保应发挥战略性购买的作用，以价值为导向，以满足大重病患者临床医疗需求为目的，开展医保谈判，让大重病患者因为有医保而“活下去”。
三、基本医保只能适度保障
2013年，江苏通过谈判把格列卫纳入医保后，2万多一盒的格列卫可以报销1.7万元，自费只需7千多元，白血病患者负担大为减轻。但相比印度的仿制药价格仍然较贵，医保为什么不能全报呢？这就涉及到医保保基本的属性和人们对医保的认识，凡是有能力的个人和家庭，都应对自己的身体健康承担主要的责任。保基本是基本医保的主要功能定位，过度承诺和保障过度所造成的必然是医疗资源的浪费和基本医保制度的不公。政府只能既尽力而为，又量力而行。
四、解决大病保障问题必须建立和完善多层次的医疗保障体系
目前我国癌症患者5年生存率为30%左右，而欧美发达国家达到70%-80%，除了他们创新药的发展速度快和医疗技术更先进以外，还有一个至关重要的原因就是他们吃得起抗癌药。不至于“两年吃掉一栋房子”。所以治疗癌症，最重要的是治“穷病”。除了经济发展、人民收入水平提高之外，还要有医疗保障体系的不断完善，要坚决按照党的十九大提出的织密网、兜底线的要求，建立和完善多层次的社会医疗保障体系，在通过扶贫让穷人富起来的同时，还要把“穷人”的基本医疗需求保起来，把大病保起来。
五、在保护外国创新药发明专利的同时，医保政策更要促进国内企业的药品创新
没有专利保护，就没有药品的创新。当生命权与专利权发生冲突的时候，印度仿制药就有了市场。根本的问题是我们过去对创新药的激励不足，导致医药行业创新不足，缺少创新的动能和机制。这些年我们国家大力鼓励创新创业，我们的医药企业创新的动能正在进一步提升。医保政策要体现对创新药的鼓励，及时通过谈判将创新药纳入医保报销，这既是医保话语权的充分表达，也是鼓励创新的重要措施。在及时引进国外创新药的同时，我们要鼓励国内企业的创新，包括仿制。
六、医保谈判的救命药一降价就缺货的问题也需引起重视
一些经过最低中标价招标的廉价药品，有的甚至是救命的药品，现在成了短缺药。为了解决短缺药品问题，有关部门动了不少脑筋，但并没有很好地解决。经医保谈判的高价药品也出现了上述问题。如治疗乳腺癌的特效药物赫赛汀，单价从2.2万元降到7600元，降幅达67%，纳入医保报销后大大减轻了患者负担。但2018年3月开始，该药突然断货，其表面原因是中国市场需求太大，产能不足，更深层次的原因恐怕仍然是“降价死”现象的重演。这就要认真研究医保谈判、药品招标的价格控制与市场供求关系的平衡问题。医保要可持续，病人治病吃药也要能持续。要研究如何处理好政府与市场的关系，才能把控制合理价格与保证市场供应处理好。
七、要让老百姓及时用上救命药，不仅仅是谈判准入就行了
经过上次国家医保谈判纳入医保报销范围的药品有36个，但在许多地方老百姓至今还不能及时用上这些救命药。原因主要是进医院难。控制药占比和医保控费成了进医院的拦路虎。解决这个问题，需要制定完善科学的考核医院的指标。教条的医保控费不行，教条地控制药占比也不行。三医联动才能推动医改前行，让老百姓有获得感。同时要研究救命药的特殊保障供应渠道，江苏实行的特药定点管理值得全国推广。
八、医保的钱要用在刀刃上
谈判药品纳入医保以后，一些地方担心医保基金难以承受，因而对高价药进医保持消极态度，加大个人支付比例，对医院是否进药，老百姓能否及时用上救命药持观望态度。医保基金吃紧这是事实，但压缩过度医疗的空间仍然很大，需要我们继续深化医保支付制度改革，通过治理过度医疗，减少医疗资源浪费以腾笼换鸟，保证大病患者的医疗需求。
同时通过实行总额控制下的按人头付费、按病种付费、按病种分值付费等形式，鼓励医院主动控制医疗成本，让医院获得利益的同时，提高医保基金的运行效率和保障绩效。
九、要让老百姓有更好的就医体验
一方面医保要控制好费用，另一方面又要让老百姓有获得感、幸福感、安全感，不能因为控费，让老百姓吃不到好药，用不起救命药。在注重医保控费的同时，要在提高医疗保障的质量上下功夫！一些地方医保基金吃紧，也有一些地方医保基金节余过多，如何既保证医保运行的可持续，又把医保基金用好，这也值得我们思考。
