王东进:医保改革发展的逻辑方向和战略目标

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2018-07-11 来源:中国医疗保险 作者:王东进 浏览:

  来源:中国医疗保险

  作者:王东进 中国医疗保险研究会

  2018年,是一个极其特殊、而又极不平凡的年份。诸多重大历史事件都在此交汇。伟大导师马克思诞生200周年,筹谋建国大业的“五一口号”发布70周年,中国改革开放40周年,中国全面改革医疗保障制度20周年,全面贯彻落实党的十九大精神的第一年,深化党和国家机构改革、组建国家医疗保障局的开局之年,等等。总而言之,中国特色社会主义现代化进入了新时代,中国医疗保障(简称医保)改革发展开启了新征程。

  在这样的大背景下,中国医保改革如何深化、医保事业怎样发展,改革发展的逻辑方向和战略目标是什么?在新形势下医保改革发展工作的切入点、着力点在什么地方?有哪些利好的机遇,存在什么矛盾和挑战?需要采取什么方略和举措积极应对,等等。的确是每一个从事和关心医保事业的同仁十分关注的大事,也是必须面对、必须思考、必须回答并作出正确抉择的时代命题。常言说得好,理念比决断更重要,理念是行动的先导。思路决定出路,格局决定结局。只有把理念搞正确,把思路理清晰,把格局定宏阔,才能把党的十九大擘画的新时代全面建成社会保障体系的宏图大略,转变为实际步骤和现实成就,才能让人民群众获得看得见摸得着的实际利益,增强获得感、安全感和幸福感,不断满足人民日益增长的美好生活与健康福祉需要。在此,拟就医保改革发展的逻辑方向和战略目标的一己之管见,权当“抛砖引玉”,以期引起大家对这个命题的关注和讨论。

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  全面建成社会保障体系,是党的十九大确定的新时代社会保障改革发展的战略目标,也是医保改革发展的逻辑方向

  党的十九大报告指出,按照兜底线、织密网、建机制的要求,全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。

  这段论述,看似简约,实则言简意赅、内涵丰富、定位精当。虽然只有47个字,却擘画出了新时代社会保障体系改革发展的宏伟蓝图。这段论述,不但明确了新时代社会保障体系建设的方向、目标、任务,而且科学而准确地回答了新时代社保改革如何深化、向哪里发展,要建立一个什么样的社会保障体系,以及这个体系的基本原则与架构、基本要素与要点是什么,按照什么要求(兜底线、织密网、建机制)建立这个保障体系等。一系列基本的、关键的和重大的问题。这,就是新时代整个社保改革发展的总纲和指南,是时代的命题、人民的期盼,是党和政府向人民作出的庄严承诺,也是党和国家赋予我们的历史使命和神圣责任。

  以基本医疗保险为主体的医疗保障体系,是社会保障体系覆盖人群最广、保障周期最长、保障项目最多、保障服务最复杂的一个板块,也是人民日益增长的美好生活需要的重要内容。因此,在继续巩固完善全民医保制度的基础上,全面建成更加公平可持续的中国特色的医疗保障体系(简称医保体系),则是全面建成社会保障体系的应有之义、应尽之责,是新时代医保改革发展的逻辑方向和战略目标。

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  学懂悟透、全面践行习近平新时代中国特色社会主义思想,尤其是习近平民生思想和社会保障思想,是新时代医保改革全面深化、不断发展、全面建成医保体系的政治灵魂和理论遵循

  党的十八大以来,以习近平同志为核心的党中央,审时度势、继往开来,在民生和社会保障方面提出了一系列新理念、新思想、新方略、新论述。譬如,在“五位一体”的总体布局和“四个全面”的战略布局的大架构、总方略下,突出强调:以人民为中心的发展思想;人民对美好生活的向往就是我们的目标;把人民放在我们心中的最高位置;全方位全周期保障人民健康;没有全民健康,就没有全面小康;解决民生问题要从人民群众最关心、最直接、最现实的利益入手;既要尽力而为,又要量力而行;一件事情接着一件事情办,一年接着一件干;人人参与,人人尽责,人人享有;切实增强人民的获得感、安全感、幸福感,等等。构成了极具时代特色、旨在为人民谋幸福的习近平新时代的民生思想和社会保障思想。党的十九大报告中关于民生和社会保障体系建设的论述,是习近平新时代民生思想和社会保障思想的集中体现,是构成习近平新时代中国特色社会主义思想的重要内容,也是习近平新时代治国理政方略的重要组成部分。在我的经历和体悟中,从党的十四届三中全会作出关于经济体制改革的决定以来,历次党的代表大会和专门研究深化改革的中央全会,都对民生和社保作出过论述、提出过要求。而党的十九大报告对民生和社保体系建设论述的篇幅最大、分量最重、定位最精准、内涵最丰富、目标最明确、路径最清晰、举措最给力,为人民谋幸福的特质最突出。当然,要求也更高、任务也更艰巨、责任也更大。只要我们真正把习近平新时代中国特色社会主义思想,尤其是民生思想和社会保障思想学懂悟透、真践实履,而不是望文生义、浅尝辄止,更不是旁生枝节、标新立异,全面建成医保体系的战略目标就一定能实现。

  习近平新时代民生思想和社保思想,内涵丰富、博大精深,既要全面融会贯通、全面践行,又要把握要津、抓住重点。当前,尤其要在坚持一个中心、把握三个基本点上下真功夫、花大力气。

  坚持一个中心,即坚持以人民为中心的发展思想,改革发展要从人民需要出发,改革发展要依靠人民,发展是为了人民。把握三个基本点:一是坚持从“三最”(即人民群众最关心、最直接、最现实的利益)问题入手,一件事情接着一件事情办,一年接着一年干。二是坚持尽力而为、量力而行,稳中求进,保障适度,引导预期(切不可做不切实际的许诺,吊高群众胃口。要坚决防止和抵制民粹主义和泛福利化倾向)。三是坚持人人尽责,人人享有,权利与义务相对应,公平与效率相统一(这是建设民生国家与所谓福利国家的本质区别所在)。

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  汲取经验,继往开来,是全面建成医保体系的历史殷鉴和现实基础

  改革发展是具有稳定性、连续性和传承性的。新时代医保改革发展,全面建成医保体系并不是从“零公里”出发,更不是重打锣鼓另开张,而是一个汲取历史经验、巩固改革成果的继往开来的逻辑发展和演进过程。

  经过20多年的实践探索、改革创新,我们不仅基本建立起覆盖全国城乡13亿多人口的全民医保制度,较好地保障了人民群众的基本医疗需求,实现了“病有所医”的千年梦想和历史性跨越,被国际社会保障协会(ISSA)称为取得了“举世无双的杰出成就”。而且,我们在长期的改革实践中摸索积累了如何从国情出发破解医保这个世界难题的做法、智慧和经验,向世界贡献了中国方案、中国智慧。

  历史是一本教科书,是一面镜子,也是开启未来之门的钥匙。古人说:“不知有汉,无论魏晋”。如果对20多年筚路蓝缕的医保改革的历史不甚了了、若明若暗,如果对20多年艰辛探索中积累的宝贵经验视若等闲、置若罔闻,未来之路就会陡增许多困惑与困难,甚至会“看不清道、找不着窍”,而走入歧路,造成失误和损失。

  中国20多年医保改革取得的经验是相当丰富的。有专家称,在这方面对于世界社保体系建设的贡献,不亚于中国经济发展对世界经济发展的贡献。毫无疑问,应该坚决巩固和捍卫历尽艰辛、以心血和智慧换来的改革成果和宝贵经验,这是全面建成医保体系的历史殷鉴和现实基础。

  在极其丰富而又极具中国智慧的经验中,撮其大端,我以为其中最基本最重要的是一情、二性、三实、四坚持。一情,就是进行医保制度改革、建设与发展,一定要坚持从中国社会主义初级阶段的基本国情出发,借鉴但不照搬别国的经验和模式,走自己的路。二性,就是坚持实践性、尊重创新性。坚持实践第一,在实践中探寻路径、把握规律(俗称“摸着石头过河”),在实践中逐步积累经验、不断创新,创新是推动改革发展的第一动力。三实,就是改革要重实际、出实招、求实效。要从现实需要与可能出发,而不是从某个理想模式出发,不求“好看”但求“管用”。四坚持,就是坚持制度模式、保障水平与社会生产力和经济发展水平相适应,与国家、企业和个人的承受能力相适应,与改革、发展、稳定的要求相适应;坚持基本方针,坚守制度基本原则(即广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,统账结合的基本制度,公平与效率相结合、权利与义务相对应和基金以收定支、收支平衡、略有结余的原则),不动摇、不懈怠、不折腾;坚持发挥中央和地方两个积极性,把制度框架、大政方针的统一性与具体实施路径、办法和保障标准的灵活性(因地制宜)结合起来,不搞“一刀切”,使医保改革发展更“接地气”、更具活力;坚持健全完善制度与加强管理两手抓。强调“三分政策七分管理”,推行“三二一”和“两线一段”的管理范式,并把不断深化支付制度和方式的改革完善,作为确保医保制度稳定运行和可持续发展的“牛鼻子”“总杠杆”“总闸门”来抓,不断健全医保治理体系,提高医保治理能力。这是中国医保20多年改革能不断推进、医保制度能稳健运行、医保事业能迅猛发展、人民的基本医疗需求能得到较好保障的秘笈所在。历史昭示我们,凡是反映规律性、体现时代性、富有创造性的经验,都具有无限的生机和活力,无疑对新时代医保改革发展、全面建成医保体系有所启迪与助益。

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  在把握大势大局中找准方位,在解决主要矛盾中抓住工作重心,是新时代医保改革发展的基本遵循和基本方略

  社会保障(医保也不例外)既要适应经济社会发展的要求,又要服务和促进经济社会的稳定协调持续发展。这是必须遵循的基本原则。也就是我们常说的要围绕中心、服务大局。当初进行医保改革、建立全民医保制度是这样,如今推进医保改革全面深化、不断发展、全面建成医保体系同样是这样。离开大势、大局谈医保,不但言不及义、说不清、道不明,而且会使医保成为无本之木、无源之水,成为“上不着天、下不着地的空中楼阁”。这样的医保,无论如何是搞不好的,也是不会有生命力的。

  在把握大势大局中找准方位,就是要清醒认识、牢牢把握我国已经进入中国特色社会主义现代化建设的新时代;就是要把医保体系建设置于党和国家新时代总体布局、总体战略、总体要求中去谋划、实施和检验;就是要使医保改革的全面深化、不断发展始终服从于、服务于党和国家“五位一体”的总体布局和“四个全面”的战略布局,以全面建成医保体系助力全面建成小康社会和健康中国战略目标的实现。

  在解决主要矛盾中抓住工作重心,就是要清醒地深刻地认识新时代我国社会主要矛盾的转变,即由人民日益增长的物质文化需要与落后的社会生产的矛盾,转变为人民日益增长的美好生活需要与不平衡不充分发展的矛盾。同样,医疗保障发展虽然取得了历史性巨大成就,但与人民对健康福祉的需要之间,依然存在不平衡、不充分发展的矛盾。因此,在医保改革全面深化、不断发展中,就要始终牢牢抓住这个主要矛盾,着力解决这个主要矛盾。这就是医保改革发展、全面建成医保体系的着力点和工作重心。一定要持之以恒、一以贯之地抓下去,一件事情接着一件事情办,一年接着一年干,久久为功。先哲有言,主要矛盾解决了,其他矛盾也就迎刃而解了。换句话说,不平衡不充分发展这个主要矛盾基本解决之日,也就是医保体系基本建成之时。

  当前,我国医疗保障发展不平衡、不充分矛盾主要表现在,不同保障制度之间、不同地区之间、不同人群之间在保障范围、保障水平、保障质量等方面,依然存在不平衡、不充分的矛盾。医保改革与医疗卫生、药品流通供应体制改革之间也还存在不平衡、不充分(甚至不协调、不配套)的矛盾。基本医保与多层次保障的发展存在不平衡、不充分的矛盾。医疗保险制度在要素、机制建设上同样存在不平衡、不充分的矛盾。医保经济型保障与服务型保障之间存在不平衡、不充分的矛盾。医保的制度建设和运行发展与医保治理体系、治理能力之间也存在不平衡、不充分的矛盾,等等。正是这些不平衡、不充分矛盾的存在,使得医保的公平性与实效性,都受到影响,医保的可持续性也存在隐忧,还不能满足人民日益增长的美好生活和健康福祉的需要。坚持以问题为导向,最要紧的就是要扭住这个主要问题(主要矛盾)不放松,切实把这个主要问题、主要矛盾解决好,才能进一步增强人民群众的获得感、安全感和幸福感,全面建成医保体系的目标才能最终实现。

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  深刻认识、准确把握新时代医保改革发展的阶段性特征,是正确施策、精准发力的基本依据和必要前提

  相较于过去20多年的医保改革,新时代医保改革发展有着许多特质,或阶段性特征。简要地说,主要体现为四个转变、八个更加注重:

  四个转变:就是由过去的夯基垒台、立柱架梁、搭建制度框架,转变为完善制度要素、健全体制机制;由建立健全基本医保制度(全民医保制度),转变为全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续发展的多层次医保体系(从“制度”到“体系”);由外延扩张(扩面、提待)的高速度发展,转变为内涵挖潜的高质量发展;由主要依靠政府投入和行政推动,转变为主要依靠法治和体制机制的力量,实现法制引领、机制效用和创新驱动。

  八个更加注重:在继续完善基本医保制度、把“保基本”做好做到位的同时,更加注重多层次保障方式的建设与发展(既减轻基本医保的过重负担,又满足人民群众的多元需求);在全面深化医保制度本身改革的同时,更加注重医疗卫生、医药流通保障等相关领域改革的协同配套推进;在进一步完善政策体系的同时,更加注重标准体系建设和大数据的运用;在继续做好经济补偿型保障的同时,更加注重统一的社会保障公共服务平台建设,提高服务型保障的水平和质量(这是社会保障发展的必然趋势,也是人民对美好生活需要的必然企盼);在进一步深化医保经办机构改革、加强医保管理队伍建设的同时,更加注重引入高科技手段,诸如互联网+医保、人工智能等,完善医保现代治理体系,提高医保治理能力;在不断提高决策水平和执行能力的同时,更加注重医保法制体系建设,实现依法参保、依法施保;在不断满足人民日益增长的医疗需求的同时,更加注重正确引导预期,在全社会形成良好的心理预期和医保生态;在继续“查漏补缺”、筑牢制度“篱笆”的同时,更加注重全方位、全过程加强医保风险(制度风险、道德风险、社会风险)防控,确保医保体系稳健运行和可持续发展。

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  把长远战略目标与当前工作重点有机结合起来,是新时代医保改革开好局、起好步的辩证方法和务实之举

  全面建成医保体系是一个宏伟的战略目标,也是一个内涵极其丰富、任务极其艰巨浩繁的社会系统工程,不可能一蹴而就,毕其功于一役,只能按照稳中求进的工作总基调和方法论,把长远战略目标与当前工作重点有机结合起来,一件事情接着一件事情办,一年接着一年干,笃行不怠,久久为功。

  全面建成医保体系,大体应包括八个方面的建设:(1)中国特色医保理论体系建设(理论是基础,没有理论支撑的制度是立不住、行不远、靠不住的。同时,还应建立中国医保的话语体系,用西方国家的话语体系说明不了中国医保,甚至会越说越没有自信);(2)制度要素建设(诸如城乡居民医保制度的基金筹集、保障水平、待遇调整等基础性机制就是亟待健全完善的制度要素);(3)制度体系建设(即遵照“于法周延、于事简便”原则建立健全诸如基本医疗服务制度、医药流通保障制度、分级诊疗制度、健康守门人制度、医疗保障服务评估制度、全方位全流程监管和风险防控制度等);(4)多层次医保体系的政策体系建设(特别是发展商业健康保险和政府购买医保服务等科学、合理、可行、可靠的政策体系);(5)医保标准体系和管理规则规范建设;(6)医保治理体系和治理能力建设;(7)医保法律法规体系建设;(8)医保社会生态和医保文化建设。

  鉴此,找准工作重点和开局切入点,对于实现全面建成医保体系就有着重要的现实意义和长远意义。根据党的十九大报告对社保体系建设提出的要求,当前要着力抓好五件大事要事,也可以说是要打好五个关键仗,并争取初战告捷,为全面建成医保体系开好局、奠好基。(1)完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度(这既是一项基础性工程,又是关乎全局的战略性任务);(2)精准扩面(主要是新经济组织、新业态从业人员),让全民参保计划落地生根,做到应保尽保;(3)加快统一的医疗保障公共服务平台建设,提高公共服务的质量和水平,实现医保的高质量发展;(4)继续深化医保支付改革,重点是由医疗服务的一般性购买转变为以质量价值为中心的战略性购买,提高基金使用效率和总体保障绩效;(5)按照“跟从医保”的原则,加快长期照护保险制度建设步伐,这是积极应对老龄化社会风险、全面建成医保体系,完善中国特色社会保障体系的重要一招,不可或缺、也不可替代。

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  把机构改革的初衷和原则,转化为新机构职能的优化配置和精良高效的运行机制,是新时代医保改革发展、全面建成医保体系的体制机制保障和关键环节

  历史经验告诉我们,改革发展需要有适宜的体制环境和组织保障,否则再好的愿望和设想都难以变为现实。

  本轮机构改革在总结历史经验和深入调研的基础上,决定进一步整合医保管理资源、理顺和统一管理体制,组建国家医疗保障局。这是管理体制必须符合医保制度模式选择的原则(即第三方管理)的创造性体现,是强化政府医保管理职能、提高管理质量和效率、更好地保障人民医疗权益的重大举措,在医保改革发展历史上具有划时代和里程碑的意义。为新时代医保改革发展、全面建成医保体系创造了新的体制环境、提供了有力的组织保障。

  现在的关键,首先是,如何把机构改革的初衷、确定的原则、赋予新机构的职责转化为职能的优化配置和精良高效的运行机制,转化为推动医保改革发展的强大动力和坚强的组织保障。其次是,如何正确而深刻地理解组建医保局的重大意义,读懂悟透医保局的功能定位和运作方式,增强在新体制新机制的条件下推进医保改革发展的自觉性、主动性、积极性和创造性。

  机构改革方案确定的原则和赋予医保局的职责,全面、科学、合理、可行,这是毋庸置疑的。但是要把这些原则和职责转化为具体职能配置和运行机制,也就是常说的“把好经念好”、把好事办好、实事做实,绝非易事,还要下一番“深度加工”和“励精图治”的功夫。尤其是如何妥善处理和应对好如下一些重大关系和严峻挑战,则是必须面对、必须正确抉择的现实问题:一是如何制定一个好的切实可行的“三定方案”,这是将改革初衷、改革原则、职责定位转变为实际步骤的前提和基础。二是如何处理政府管理与业务经办的关系(是“直管”,还是“托管”或“购买服务”?)。三是如何处理医保与社会保障体系的关系,特别是建立统一的社会保障公共服务平台,为人民群众提供高效便捷的“一卡通”“一站式”服务的关系。四是如何处理与“跟从医保”原则的长护保险的关系。五是如何处理政府主导与发挥市场在资源配置中的决定性作用的关系,其中包括制定招标采购政策并监督实施与政府部门招标采购的关系,通过谈判发现价格(市场形成价格)与制定医保支付标准的关系。六是如何处理医保局与相关部门(如卫健委、人社部门、发改委、民政部门等)的关系,协调推进相关领域联动改革,真正形成推进医保改革发展的合力。七是如何处理新机构、新团队与专业队伍、治理能力的关系(如果没有一支政治可靠、能力较强、深谙医保之道、肯于励精图治、乐于无私奉献的管理团队,再新的机构也难开创新的局面,因为把好事做好的关键是人、是队伍。千万要汲取历史上经常出现的把新机构作为安置“富余人员”的教训)。八是如何找准切入点、着力点,开好局、起好步,实现初战告捷(“头三脚”是关键,“善始”方可“善终”)。

  对每一个从事医保或关心医保改革发展者来说,首先要正确、深刻理解组建医保局的目的意义,读懂医保局的本质内涵和职能定位,在此基础上,树立新理念、确定新思路,自觉适应新体制新机制的要求,千万不要一知半解,甚至以自己的偏好、偏见误读误解误导。一段时间以来在一些会议场合和媒体上这样的论调的确不少,诸如“医保局是××模式的加强版”,“超级医保局来了”,“医保局既管着每年数万亿医保钱袋子,又管药品、医疗服务价格,还对医疗机构实行监管”,“医保局是药品和医疗服务的超级购买者,而且是绝对的垄断购买者”,凡此种种,不一而足。这显然是误读、误解、误导,如果这些论调“成立”,那么岂不是改革播下的“龙种”,收获了“跳蚤”吗?!新机构岂不又成了一个政事、政企不分的“老”机构了吗?!岂不是又成了集“运动员”“裁判员”于一身,“会计”“出纳”于一员了吗?!如若是,原本是事有所需、人有所盼的今次改革成果的医保局,很可能将成为下次改革的对象,也未可知!

  为了新时代医保改革发展,全面建成医保体系能如愿以偿、如期实现,不妨借用波特在《什么是战略》中的一句话,“首先是做正确的事情,然后是把事情做正确”。衷心希望医保同仁都作如是观、如是行!

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