新时代改革如何牵好“牛鼻子”

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2018-04-24 来源:中国医疗保险 作者:王红仙 浏览:

  作者:王红仙 同济大学附属上海市第十人民医院医务处副处长、医保办主任,沙溪分院执行院长

  我国改革开放已经40年,国民经济增长开始放缓,2012年至2016年GDP分别同比增长7.8%、7.7%、7.4%、6.9%、6.4%。国民经济发展进入“新常态”,职工工资增长减速,按工资比例收取的城镇职工基本医疗保险基金收入增幅下降,而全国卫生总费用支出2012年至2016年分别同比增长14.4%、13.7%、11.7%、14.7%、14.2%。

  这就意味着,如果不控制当前医疗费用过快增长,势必会给患者、政府财政、企事业单位背上沉重的负担。尽管国家在加大财政投入,提高筹资水平,但是医保基金出现“穿底”风险,医院超医保总额得不到补偿或超额分担比例过高等现象时有发生。医改是必须的,作为医保“牛鼻子”的医保支付方式改革,尤为重要。

  理想的医保支付方式应该以人为本,既要让患者看得起病,又要让政府和企业出得起钱,也要具有激励作用,让医院和医生有合理的收入,主动去控制费用,也就是必须让医、患、保三方共赢。那么,如何追寻理想的医保支付方式呢?

  理想一,在现有的支付方式中挖掘黄金方式。就目前几种支付方式看,笔者更倾向于按疾病诊断相关分组(DRGs)付费,尽管这种方式支付条件要求高,需要大量配套措施和外部条件,实施难度大,但可抑制医疗费用过快增长,实现政府和病人不多掏钱,医疗机构也能主动节约成本控费增效,达到三赢的效果,DRGs有希望培育为今后的主流支付方式。

  目前的困境是外部配套条件远不能满足这种支付方式。医疗行为、医疗质量,特别是病史首页质量、本土化国际疾病分类编码(ICD-10)及手术与操作码(ICD-9-CM-3)与DRGs支付高度不匹配。单就ICD-10而言,国内只有2万5千条左右,持续多年没有更新过,难以满足临床所有住院病种,而美国紧跟人类疾病谱的改变,反复更新已经添加到9万条以上。笔者认为,理想的DRGs支付应近乎覆盖全部住院病种,并且门诊也可以按病种年度付费。毋庸置疑,DRGs支付是项巨大的系统工程,需要长期多方探索试点,逐步建立起完善国家的级标准化DRGs支付模式。

  理想二,探索医联体总额付费。在国家全民医保全民健康的大战略框架下,笔者斗胆设想,各省市划分若干个片区,片区内视具体情况组建N个紧密型医联体,每个医联体内涵盖一、二、三级医院,既有能承担治疗各种疑难杂症能力的医疗中心,也有负责常见病、多发病的二级医院,还有能方便患者就近就医的众多社区网点,由同一法人治理。

  医联体内人、财、物,包括医务人员薪酬统一支配,医生在医联体内外多点自由执业,专家定期下到社区,如此可以让专家、信息多跑路,患者少跑腿。医联体实现按人头经费包干,即以人为中心,围绕疾病的整个诊疗链实现一体化按人头付费,大病小病、急病慢病、亚健康都管理起来。医联体之间转诊,特别是转专科医院,则双方可以协商按病种结算费用。政府与医联体之间、患者与医院之间都按人头付费。

  理想是美好的,幸福是干出来的!今后无论采用何种主流医保支付方式,有个基本点:那就是一定要取得广大医疗服务践行者即医务工作人员的理解、支持和主动参与,一定要接地气。

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