新时代改革如何牵好“牛鼻子”

　　作者：王红仙 同济大学附属上海市第十人民医院医务处副处长、医保办主任，沙溪分院执行院长

　　我国改革开放已经40年，国民经济增长开始放缓，2012年至2016年GDP分别同比增长7.8%、7.7%、7.4%、6.9%、6.4%。国民经济发展进入“新常态”，职工工资增长减速，按工资比例收取的城镇职工基本医疗保险基金收入增幅下降，而全国卫生总费用支出2012年至2016年分别同比增长14.4%、13.7%、11.7%、14.7%、14.2%。

　　这就意味着，如果不控制当前医疗费用过快增长，势必会给患者、政府财政、企事业单位背上沉重的负担。尽管国家在加大财政投入，提高筹资水平，但是医保基金出现“穿底”风险，医院超医保总额得不到补偿或超额分担比例过高等现象时有发生。医改是必须的，作为医保“牛鼻子”的医保支付方式改革，尤为重要。

　　理想的医保支付方式应该以人为本，既要让患者看得起病，又要让政府和企业出得起钱，也要具有激励作用，让医院和医生有合理的收入，主动去控制费用，也就是必须让医、患、保三方共赢。那么，如何追寻理想的医保支付方式呢？

　　理想一，在现有的支付方式中挖掘黄金方式。就目前几种支付方式看，笔者更倾向于按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，尽管这种方式支付条件要求高，需要大量配套措施和外部条件，实施难度大，但可抑制医疗费用过快增长，实现政府和病人不多掏钱，医疗机构也能主动节约成本控费增效，达到三赢的效果，DRGs有希望培育为今后的主流支付方式。

　　目前的困境是外部配套条件远不能满足这种支付方式。医疗行为、医疗质量，特别是病史首页质量、本土化国际疾病分类编码（ICD-10）及手术与操作码（ICD-9-CM-3）与DRGs支付高度不匹配。单就ICD-10而言，国内只有2万5千条左右，持续多年没有更新过，难以满足临床所有住院病种，而美国紧跟人类疾病谱的改变，反复更新已经添加到9万条以上。笔者认为，理想的DRGs支付应近乎覆盖全部住院病种，并且门诊也可以按病种年度付费。毋庸置疑，DRGs支付是项巨大的系统工程，需要长期多方探索试点，逐步建立起完善国家的级标准化DRGs支付模式。

　　理想二，探索医联体总额付费。在国家全民医保全民健康的大战略框架下，笔者斗胆设想，各省市划分若干个片区，片区内视具体情况组建N个紧密型医联体，每个医联体内涵盖一、二、三级医院，既有能承担治疗各种疑难杂症能力的医疗中心，也有负责常见病、多发病的二级医院，还有能方便患者就近就医的众多社区网点，由同一法人治理。

　　医联体内人、财、物，包括医务人员薪酬统一支配，医生在医联体内外多点自由执业，专家定期下到社区，如此可以让专家、信息多跑路，患者少跑腿。医联体实现按人头经费包干，即以人为中心，围绕疾病的整个诊疗链实现一体化按人头付费，大病小病、急病慢病、亚健康都管理起来。医联体之间转诊，特别是转专科医院，则双方可以协商按病种结算费用。政府与医联体之间、患者与医院之间都按人头付费。

　　理想是美好的，幸福是干出来的！今后无论采用何种主流医保支付方式，有个基本点：那就是一定要取得广大医疗服务践行者即医务工作人员的理解、支持和主动参与，一定要接地气。