医保精准管理,搭建多方共赢平台

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2018-04-20 来源:中国医疗保险 作者:冷明祥 浏览:

  作者:冷明祥 南京医科大学教授,人口健康与社会发展研究中心主任

  医保支付方式是控费的“水龙头”,它开多大,决定了医保基金流出的多少。但这“水龙头”并不是开得越小越好,而是要开得适度,这个“度”就是兼顾医、患、保三者利益关系,需要精准管理,搭建多方共赢平台,杜绝不合理支付。

  我国先前支付方式改革,绝大部分地区探索的医保总额预算管理,仅将定点医疗机构历史费用或当期费用作为总额指标进行核算,忽视了病种结构、服务数量、医疗质量、技术难度等因素对抵御疾病风险和医疗服务管理的影响。进一步完善支付方式,应依靠大数据分析,积极探索住院实行DRGs的医保支付方式综合改革,实现医保费用精细化管理。医院要加强对疾病编码分组、病案首页填写、医保结算流程、基金支付标准、监督考核体系等重点环节的管理,为DRGs支付方式推行提供条件。医保部门要按照深化医改的要求,引导医院探索DRGs管理思路。通过医保大数据分析,全面审视医疗机构服务病种、服务数量、医疗质量、技术难度等要素对医疗费用支出产生的影响和风险。除了精确到同一病种下,对平均住院日、次均费用、药占比、耗占比、医疗服务的数量等定量指标进行监管外,还应对医务人员诊疗疾病病种数、医疗质量和效率、群众满意度等内容进行综合考核,引导医务人员通过增加服务数量、改善服务质量、合理降低患者医药费用负担来获得合理的报酬。

  日前,全国人大审议并批准国务院机构改革方案,组建国家医疗保障局,整合人社部城镇职工、居民医保,卫计委新农合,民政部医疗救助等职能,从根本上统一医保管理体制,逐步统一筹资标准、报销政策和保障水平,统一管理药品和服务价格、药品和耗材招标,从源头上管控相关费用,形成医保基金支付三位一体的监管体系,提升了支付方对服务方的监管话语权。在统一管理、加强监管的背景下,医保支付改革应兼顾医、患、保三者利益,以共赢为基础,以惠于百姓为目标,通过搭建医、患、保协商合作平台,保障公众知情、参与、表达和监督的权利,使医保支付预算指标、分配原则公开化,分配过程透明化,促使医疗机构主动控制医疗费用,保证支付方式改革有效实施。

  原标题:精准管理,搭建多方共赢平台

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