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来源：中国医疗保险
作者：王超群，华中师范大学公共管理学院讲师
2018年12月23日，十三届全国人大常委会第七次会议审议了《关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点工作总结的报告》（以下简称报告），认为通过实施两险合并试点，生育保险覆盖面扩大，基金共济能力增强，监管水平提高，经办服务水平提升，享受待遇更加便利，达到了预期目标，适于全国推开。《报告》指出，国家医保局已经会同相关部门起草了《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见（稿）》，待《社会保险法》相关法条修正后，即可报请国务院印发《意见》，全面推行两险合并实施。
由于两险合并试点时间较短，一些潜在风险尚未完全暴露出来，因此，有必要分析可能存在哪些潜在风险。同时，当前两险合并实施试点中的一些制度设计还有进一步优化的空间，因此有必要开展前瞻性的思考。
两险合并实施中可能存在的潜在风险
第一，小微企业参保引致的风险。《报告》指出，两险合并实施促进了小微企业参保。泰州市生育保险参保人数增加6.3%，但参保单位数增加了35.7%，增量中大多数为小微企业。小微企业参保自然会带来覆盖面扩大和保费增加，但是也会导致基金支出增加。二者的影响大小取决于小微企业就业人员的年龄结构及其生育意愿。如果小微企业以育龄女性就业为主，吸纳小微企业参保很可能使得基金支出大于保费收入，因此会增加基金风险。但是，目前，还缺乏这方面的数据，无法判断吸纳小微企业参保对基金收支产生多大的影响。
基金风险还不是最主要的。更关键的是，新参保的小微企业的经营成本将有所上升。小微企业本身的生存能力较差，但是却吸纳了大量就业。在当前经济形势和就业形势下，两险合并实施对小微企业成本影响有多大，对其吸纳就业的能力影响有多大，都必须慎重研究。如果影响较大，必须考虑应对措施。比如，是否需要对小微企业参保在费率上或财政上进行倾斜或扶持。
第二，灵活就业人员引致的风险。除了小微企业外，我国各地灵活就业人员通常既可以参加职工医疗保险，也可以参加城乡居民医疗保险。那么，灵活就业人员参加合并实施后的职工医疗保险是否可以免交生育保险保费？更关键的是，预期将要生育的灵活就业人员在权衡利弊后，很可能选择加入职工医疗保险以享受生育保险待遇，一旦享受完毕即退出职工医疗保险而加入城乡居民医疗保险。这部分人群可能有多少？这将会对两险合并实施后的基金支出产生多大影响？目前还难以确定。
第三，两险合并实施导致生育保障待遇水平提升而引致的风险。目前，很多统筹地区的职工医疗保险、生育保险的三个目录是相同的，但是两者的待遇水平并不相同。各地生育保险一般对产前检查采取定额报销（一般只有三、五百元），对住院分娩采取单病种定额或限额报销。总体上看，生育保险对产检和分娩医疗费用的实际报销比例要远远低于职工医疗保险对门诊大病、门诊慢病和因病住院的实际报销比例。当前在12个城市的两险合并实施试点强调的是政策不变、待遇不变。但是，随着两险合并实施完成，为了保障医疗保险政策范围内报销比例不下降，生育相关医疗费用报销比例必然会提升到与生病相同的水平上。这自然会大大提高生育相关的基金支出。而且，我们基本上可以判断，为了鼓励生育，未来我国生育保障待遇一定会高于疾病保障待遇，这又会大大增加基金支出。进一步地，如果未来彻底放开生育政策，又会对基金支出产生多大的压力呢？
上述这些问题都可能会增加两险合并实施后的基金风险。需要指出的是，虽然2016年生育保险基金占职工医疗保险基金总支出（含个人账户）的比重只有6.4%，但是占职工医疗保险社会统筹基金支出的比重却接近10%。因此，两险合并实施对职工医疗保险社会统筹基金支出可能带来的风险不可小觑。
全面推广两险合并实施时需要考虑的问题
第一，生育保险政策内部的衔接问题。很多地方的生育保险规定，参保职工的未就业配偶可以享受生育医疗费用报销。两险合并实施后是否还可以继续享受？如果可以享受，参保职工的未就业配偶很可能选择不参加城乡居民医疗保险。城乡居民医疗保险目前已经实现了对分娩医疗费用进行报销，但是其报销比例远低于职工医疗保险。如果参保职工的未就业配偶无法享受职工医疗保险待遇，男性参保职工势必对制度存在的合法性产生质疑。因此，必须对此问题进行系统性的考虑。根据国外的经验，解决的办法是实行以家庭为单位参保。即家庭中只要有人参加职工医疗保险，其未就业的家属都可以连带参保，这样就自然而然地解决了这个问题。
第二，是生育保险政策与其他相关政策的衔接问题。两险合并实施的一个重要原因，就是生育保险和医疗保险在生育相关的医疗费用报销上存在大量的交叉重叠，在实践中甚至很难做出分割。两险合并可以解决二者的政策衔接问题。但是，两险合并后仍要考虑与基本公共卫生服务项目、重大公共卫生服务项目中的妇幼保健相关政策的衔接，甚至还会涉及与医疗救助制度和商业健康保险制度之间的衔接问题。这都需要进一步地考虑。
第三，需要考虑制度的公平性问题。两险合并实施后，参保职工分娩可以享受生育津贴，但是生病住院却并不发放疾病津贴。在医疗保险与生育保险两项制度并立时，不会造成参保职工的不满。两险合并实施后，这个问题可能就立即凸显出来了。根据国外的经验，大多数国家都会在疾病和生育保障制度中提供疾病津贴（对因病不能工作而造成的收入损失进行补偿）、生育津贴和医疗费用报销三种待遇。中国建立社会医疗保险制度前，劳保医疗和公费医疗也实行的是这一制度体系。但是，当前和未来一段时间内实行疾病津贴的筹资压力可能较大。因此，这一问题短期内可能无解，只能从社会舆论上加以引导。
第四，对生育相关医疗费用的支付方式可以进一步优化。2018年3月，三部委发布的《关于做好当前生育保险工作的意见》要求，“将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围，实行住院分娩医疗费用按病种、产前检查按人头付费。”许多研究显示，由于产前检查负担较重，许多孕产妇减少了必要的产检。而产检对于降低新生儿畸形率、孕产妇和新生儿死亡率及分娩相关医疗费用意义重大。因此，必须鼓励医疗服务机构多提供产检服务。这就要求对产检采用按服务项目付费，而非按人头付费。按人头付费往往会导致服务供给不足。当然，未来甚至可以考虑实行按绩效付费。
第五，企业和个人缴费责任分担机制有待优化。为了确保两险合并实施的顺利推行，试点实行个人不缴费，待遇不降低。众所周知，中国社会保险缴费责任分担中，企业负担过重而个人负担过轻。1994年《企业职工生育保险试行办法》提出，职工个人不缴纳生育保险费。这是在当时从个人完全不用缴费的劳动保险向社会保险过渡的阶段，且当时职工个人收入水平较低。不但如此，当时养老保险和医疗保险均采取了个人逐步提高缴费率，但是最终个人缴费率都远低于企业缴费率的方式。然而，如今不可同日而语，在降低企业负担的宏观背景下，未来应该考虑在企业和职工之间合理分担缴费责任。
第六，可以优化缴费基数和缴费上下限。要想提高两险合并实施后的基金的长期可持续性，除了缴费率的动态调整，还要注意缴费基数问题。随着未来税务部门征收保费，这一问题可以得到解决。但是，缴费上下限的问题到目前为止还未受到足够的重视。中国职工社会保险设置了社会平均工资的60%和300%的缴费上下限。事实上，未来完全可以提高缴费工资的上限。这样既增加了基金收入，也调节了收入再分配，促进了社会公平。此外，医疗保险个人账户占用了大量资金，未来也应加以改革。
第七，可以将男性产假和生育津贴提上政策议程。很多人讨论到了两险合并实施后如何通过保留生育保险险种来进一步维护女性职工权益的问题。就此而言，可以学习国外做法，实行男性产假和生育津贴。只有男性享受和女性相差不大的生育保障待遇，企业才可能不去歧视女性。因为录用男性和录用女性的成本是一样的，为什么还要歧视女性呢。
