云南省泸西县医疗保障局多维监管守好群众看病就医“钱袋子”

  云南省泸西县医疗保障局聚焦医保基金安全主线，积极构建“部门联动+机制保障+技术赋能”监管体系，推动医保基金监管精准化、常态化、全覆盖，切实守护好人民群众看病就医的“钱袋子”。
  一是织密监管“责任网”。建立健全定期会商、下沉指导、部门协同等机制，强化数据信息共享、线索双向移送、案件联查联办，实现一案多查、联合惩戒。完善医保经办机构内部控制机制，积极防范内部运行风险。充分发动社会力量，延伸监管触角，畅通举报渠道，落实举报奖励，营造“人人监督、人人自律”的良好氛围，构建起“多部门联动、全社会参与”的全方位监管格局。
  二是擦亮监督“探照灯”。充分利用数智化手段提高对“苗头性、倾向性”行为的发现能力，通过智能监管“规则库、知识库”进行实时分析和事前风险提示，着力构建“突出事前、优化事中、规范事后”的数智化监管体系，推动医保基金监管关口前移。加强智能监控和大数据监管应用，依托智能监管系统，对定点医药机构诊疗行为、费用结算等数据进行实时动态监测，精准预警超适应症用药、重复收费、分解收费等异常数据，针对系统预警线索开展现场核查，实现“线上预警抓疑点、线下核查断根源”推动医保基金监管从“人防”向“智防”转变。2025年来，核查药品限支付疗程、药品追溯码重复结算等疑点数据13万余条，通过智能监管挽回医保基金损失16.26万元。
  三是筑牢民生“防护墙”。推进“线上+线下”相结合、事前事中事后全链条、非现场监管和现场监管有机结合的监管模式，聚焦医保基金使用和管理中的突出问题和风险点，组织定点医药机构围绕医保基金使用负面清单进行违法违规使用医保基金自查自纠，2025年来定点医药机构退回违规使用的医保基金360余万元，实现自我管理、自我约束、自我提升。围绕全覆盖、无死角，对全县285定点医药机构进行现场检查。对定点医药机构履行医保服务协议进行评价，追回质量保证金112.3万元。开展医保基金打包付费改革，促使医疗机构规范诊疗服务行为，节约医保基金1266.37万元。实施定点医药机构医保支付资格管理，对定点医药机构35名医师（药师）进行医保支付资格“驾照式”扣分，实现“监管到人”。2025年来，处理违法违规定点医药机构310家次，追回拒付医保基金1103.12万元。