句容市医保局：筑牢基金安全防线 提升医保治理效能

医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，其安全稳健运行关乎群众健康福祉与医保制度可持续发展。句容市医保局坚持以人民为中心，系统谋划、多维施策，构建全链条医保基金监管新格局，坚决守好医保基金安全底线。
一是强化专项整治，保持高压震慑态势。2025年，联合卫健、公安、市场监管等7部门协同发力，深入开展医保基金管理突出问题专项整治，共追回医保基金284.74万元。自查自纠“动真格”。组织全市244家定点医药机构聚焦高风险领域自查，追回违规基金189.56万元，推动机构主动规范内部管理。线索核查“清仓底”。聚焦上级交办与自主筛查的双渠道，确保问题见底，全年核查各类违规数据7.6万余条，追回违规基金48.13万元。现场检查“亮利剑”。现场检查定点医药机构70家，协议处理41家次、行政处罚7家次，暂停医保结算7家，追回违规金额47.05万元。建立完善跨部门线索移送机制，跨部门移送线索39件，立案11人，给予党纪政务处分10人，运用“第一种形态”处理7人。2025年10月和11月，分别接受了省纪委、中央纪委督导组的现场督导。
二是深化技术赋能，提升智能监控效能。拓展智能监控广度深度。通过系统自动拦截并扣除疑似违规费用27.45万元，从事后纠正向事中拦截、事前预警迈进。探索新型监管模式。积极探索在部分门诊部、诊所试点推进视频监控和医保医师“人脸签到”，逐步实现诊疗服务过程留痕、行为可溯。加强数据共享分析。强化与卫健、公安等部门的数据交换，打破信息壁垒，为精准发现复杂违规行为提供数据支撑。
三是注重长效治理，夯实基金安全制度基础。着力健全内控管理和社会共治机制，筑牢基金安全“防火墙”。完善内控制度体系。修订完善基金财务管理、内控监督检查、协议处理等系列制度，优化风险防控链条。强化协议刚性约束。严格定点医药机构准入与退出机制，全年动态调整14家。实行“一户一档、一院一册”精细化管理，组织开展专题培训。制定并落实《句容市医疗保障协议处理违约金裁量基准规定》，规范执法行为。推动社会协同共治。落实举报奖励制度，鼓励社会监督。通过曝光典型案例，营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围。
下一步，句容医保将持续深化基金监管体制机制改革，进一步优化智能监控体系，提升监管专业化、精细化水平，守护好群众的“救命钱”，为全市经济社会高质量发展提供坚实的医疗保障支撑。