句容市医保局：精耕细作强管理 提质增效优服务

2025年，句容市医保中心在局党组的坚强领导下，紧密围绕中心工作，聚力攻坚医保经办服务提质增效，全面完成了窗口服务、异地就医、审核结算、零星报销审核等各项年度目标任务。
一是网点“布局”迈上新台阶。制定并实施医保经办队伍年度培训规划，激活12个基层党员服务联系点功能，建立健全常态化长效化工作机制。多批次开展新政策线上线下培训，综合运用实操轮训、专题辅导、下沉指导、系统功能优化及后台复杂业务实时支持等多种方式，夯实了乡镇（街道）的医保服务核心功能，2025年较上年同期各乡镇网点的双通道药品受理业务增加335例，门慢门特登记业务增加564例。
二是联动“管理”夯实新基础。一方面，2025年实现意外伤害电子化审核业务全量运行，将外伤调查平均时限压缩至10个工作日，实现疑难案例入院即推送至合作商业保险机构同步介入调查，16例院端调查得到及时介入调查，方便合规费用得到结算。另一方面，强化结算科室对外伤调查材料的复核机制，审核医疗机构刷卡结算材料并对疑似问题及时开展二次核查；对医疗机构院端异地转诊就医材料实地检查和规范管理。2025年，意外伤害拒付1928人次，医疗费用共2167.72万元。
三是数字“内控”得到新提升。聚焦风险防控，组织开展经办内控检查，筑牢制度流程的“防火墙”。对全市21家定点医疗机构的门诊慢特病政策执行情况调取数据进行了专项内控检查，对近3万条门诊慢特病旧编码进行了清理和废止。配合审计局对生育支持资金使用开展数据核查和结果反馈。调取医保基层经办人员经办数据，针对性开展慢特病材料的交叉检查。推进所有医疗机构和乡镇网点经办人员业务的口令审核权限分级管理，开展多轮排查和规范管理，完善了分级审核制度规范。
四是经办“服务”取得新成效。组建“医保涉企服务联盟”，设置企业医保服务专员，明确党员联络人18人，定点联系服务我市重点企业26家，及时解决问题18项，发放宣传物料20余家次。调研56家重点企业、157名企业职工的医保诉求，搜集反馈诉求点33个。开展“医保云端会客厅”政策直播9场次，覆盖受众8000余人次，获赞16万次。创新开设企业职工“食堂车间课堂”9场次、“镇超市集足球趣味课堂”3场次。设置微信公众号“企业、职工掌上知识库”，优选5名企业群“驻群代表”完成医保政策推送18批次、群内答疑110余次。选聘“医保涉企服务体验官”8名，年度回访满意率100%。