安徽省来安县“十四五”时期医疗保障事业 发展成果丰硕

        “十四五”时期，来安县医保局深入贯彻落实党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，坚持以人民健康为中心，锚定“保基本、防大病、兜底线”核心定位，着力破解群众“看病难、看病贵”问题，构建起制度成熟完善、基金稳健运行、服务便捷高效的医保发展新格局，为“十五五”医疗保障事业高质量发展奠定筑牢坚实根基。  
        五年来，聚焦参保扩面，保障网络织密织牢。始终将参保扩面作为核心任务，创新“线上+线下”服务模式，线上依托国家医保APP、微信公众号实现“掌上参保”，线下打造“一刻钟医保服务圈”，增设乡镇便民服务点147个。建立困难群体分类资助参保机制，年均资助参保约1.4万人，参保率始终稳定在100%；针对新生儿、新业态从业人员等实施精准扩面，实现新生儿“出生即参、床边即办”。2021年以来累计参保206.46万人次，常住人口基本医保参保率持续稳定95%以上，医保普惠性与可及性持续提升。
        五年来，聚焦梯次减负，三重保障协同发力。构建基本医保、大病保险、医疗救助多层次保障体系，门诊共济保障机制全面落地，职工医保个人账户家庭共济覆盖0.46万个家庭；大病保险对困难群体报销比例再提高5个百分点，医疗救助对象政策范围内自付费用救助比例达75%-85%，通过“高额医疗费用预警机制”为1500余户大病家庭化解返贫风险。2021年以来，全县医保基金累计支出27.52亿元，年均增速1.15%，近471.06万人次通过医保报销减轻就医负担。
        五年来，聚焦改革创新，基金效能持续提升。以“组合拳”，破解基金运行难题，构建以DRG支付方式为主，中医药门诊适宜技术按病种付费、基层“日间病床”等为辅的“4+1”多元化复合支付方式。扩大医药集采覆盖面，完成国家1-9批次及省集采任务，药品价格平均降幅52%，冠状动脉药物支架、骨科等高值耗材平均降幅超40%。2021年以来，全面推行住院费用“日拨付、月结算、年清算”，住院次均费用年均下降4.72%，床日平均缩短0.3%，基金使用质效显著增强。
        五年来，聚焦精准监管，基金安全坚如磐石。把基金安全作为医保工作“生命线”，构建“智能预警+现场核查+长效管控”全方位监管体系，通过智能审核累计挽回医保基金损失416.41万元。以医保基金管理突出问题专项整治为抓手，在省市飞行检查、交叉互查基础上实现定点医药机构全覆盖现场检查，累计检查1395家次，处理违法违规机构507家，追回医保基金2307.9万元。创建基本医保意外伤害协查联审机制，强化与纪检监察、公安、卫健等部门联动，形成综合监管格局。医保基金可持续运行能力稳步提升，其中2025年居民医保基金发生额较2024年减少3527.56万元，同比下降7.86%，专项整治成效凸显。
        五年来，聚焦服务下沉，便民举措落地见效。以群众需求为导向，推动医保服务从“窗口办”向“身边办”“掌上办”转变。全面实现“一窗通办”，推行帮办代办、容缺受理服务，乡镇可直办、代办医保事项达20项、村居达17项，经办业务平均时限压缩25%。聘请463名乡村干部和家庭签约医生为帮办代办员，为行动不便的老年人、残疾人等特殊群体提供参保登记、待遇查询、报销代办等“上门服务”，把医保服务送到群众“家门口”，切实解决群众“跑腿远、办事难”问题，群众满意度达99%。
        五年来，聚焦特色发展，中医药传承提质增效。立足地方发展实际，培育医保特色服务品牌，在DRG支付方式中设立“中医扶持系数”，对符合条件的中医服务追加5%-10%的医保扶持资金。在4家县域医共体牵头医院推行门诊中医适宜技术按病种付费，12个乡镇医疗机构将6个中医病种纳入“日间病床”管理，38家村卫生室开通并规范推拿、拔罐等4项中医服务收费。“十四五”期间累计为医疗机构新增中医服务收入1216.37万元，中医药服务的覆盖面与社会影响力显著提升。