云南省泸西县：打包付费推改革 医改红利惠民生

  2025年，云南省泸西县以医保支付方式改革为切入点，在县域医共体推行城乡居民医保基金打包付费改革，充分发挥医保基金调节医疗服务行为和引导医疗资源供需双方合理配置的重要杠杆作用，让人民群众共享医保改革红利，进一步减轻看病就医负担。
  一是统筹联动聚合力。县级成立紧密型县域医共体打包付费领导小组, 建立县人民医院为牵头总医院，县中医医院、县妇幼保健院和10家乡镇卫生院及所辖村卫生室为成员医疗机构的医共体，医共体牵头总医院设置人力资源管理、医疗质控管理、公共卫生管理、医保管理、财务运营管理、信息管理、药械管理7大中心，明确责任分工，确保各项工作落实见效。县医共体投资1500余万元搭建医共体信息管理系统，确保县、乡、村三级医疗机构诊疗信息、医保信息互联互通，实现影像诊断、检查检验结果互认。
  二是控费提质减负担。建立“总额预算、收支平衡、结余留用”激励约束机制，实施总额预算控制下的DRG精细化管理模式，以打包付费模式激发医共体主动控费的意识，从“要我控费”转向“我要控费”，提升医共同内部管理内生动力，促使医疗机构规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长。2025年，全县住院人次与2024年同期相比减少8465人次，减轻群众医疗负担1633.14万元，节约医保基金1266.37万元。推进药品和医用耗材集中带量采购、平台采购、备案采购，稳步提高公立医疗机构集采药品占比，全县定点医疗机构采购药品56批13143.88 万元，采购医用耗材1572004个品规4108.58万元，公立医疗机构集采药品占比达49.13%，减轻群众就医负担1817.63万元。
  三是规范诊疗增效能。医保联动卫健部门，积极督促医共体各成员医疗机构进一步规范诊疗行为，将基层50个常见病种留在基层乡镇卫生院诊治，将医保DRG基层病组下沉到乡镇卫生院结算。组织定点医疗机构开展医共体打包付费业务培训，切实规范医疗机构门诊用药、医疗服务收费等管理工作。合理调控二级公立医院疑难重病诊治标准及CMI值，提升基层常见多发病的诊疗水平。完善“分级诊疗”“双向转诊”措施，提高基层城乡居民医保基金预算，杜绝小病大治，控制住院率不合理增长。2025年基层门诊人次与2024年同期相比上涨74692人次，形成分级诊疗、合理诊治和有序就医新格局。
  四是加力监管筑防线。加强智能监控和大数据监管应用，健全事前提醒、事中审核、事后监管防线，完成药品限支付疗程、药品追溯码重复结算等疑点数据核查13万余条，审核门诊处方、病历239.87万份。开展DRG特例单议病例评审，评审病例1000余份，对存在的低标住院、升级诊断、高套病组等违规行为及时督促整改。实施定点医药机构医保支付资格管理，对医药机构31名医保医师（药师）进行计分处理。构建“自查自纠+专项检查”联动机制，开展不合理住院专项整治，强化部门间数据共享和监测分析，联合多部门打击欺诈骗保。2025年，检查定点医药机构285家，处理违法违规定点医药机构215家，追回拒付医保基金1061.62万元，筑牢医保基金安全防线，守护好人民群众“救命钱”。