芜湖市医保局“四向发力”优化完善 DIP付费政策

2020年，我市先后获批住院费用按病种分值付费省级、国家级试点城市。2021年1月起，我市统一定点医疗机构基本医疗保险住院费用按病种分值付费。为解决现行DIP付费存在部分病种分值设定不合理、病种覆盖率较窄、基层医疗机构拨付率偏低等问题，芜湖市医保局“四向发力”，积极优化完善DIP付费政策。
一是借智借力，建立工作专班。一方面通过公开招标方式，确定数据信息公司严格按照国家医保DIP技术规范专门承办DIP政策优化项目，涉及医疗费用数据提取、数据筛选过滤、病种分组、病种赋值、模拟测算等各环节；另一方面积极寻求国家医保研究院给予技术支持，将本地分组数据与国家医保研究院分组数据进行比对，确保分组结果更加科学合理完善。
二是精细测算，调整等级系数。为提升医疗机构等级系数的精准性，此次定点医疗机构等级系数设定依托2018年以来共三年的全量数据，通过测算各定点医疗机构医疗成本并结合各医院、各病种加权次均费用，为不同级别医疗结构、不同医疗类型设定更为贴近成本管理细致合理的等级系数，解决了以往时间跨度小、医疗机构代表性不全的缺点。
三是统筹兼顾，优化计算方法。为兼顾公平，促进基层医疗机构健康发展，此次政策调整采取了成本系数前置的算法，即以病种分值乘以该医疗机构等级系数作为该医疗机构分值确定的基准，若总费用达到了这一基准的70%，月预结算时便不再按照各定点医疗机构当月所获病种分值总和乘以相应的等级系数，有效规避了基层医疗机构拨付率偏低这一矛盾。
四是对标对表，转变分组方式。当前我市DIP付费共涵盖4491条病种，我市严格按照国家局DIP技术规范，对近三年医疗机构全量医疗费用数据进行提取、清洗，并按照病例三年发生率10例以上进核心病种组，10例以下进综合病种组的原则进行病种分组,共计完善核心病种组   3301组，综合病组2630组。同时以“一元一分”原则，以三年的数据为基础进行病种赋值，解决了病种覆盖面窄、且部分病种分值设定不尽合理的问题。真正实现医疗行为质价相符。