江西赣州于都:我县对转县外就医人员开展医务稽核

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2021-01-18 作者:赣州市医疗保障局于都分局 张功德 廖菁菁 浏览:

   随着人民生活水平的日益提高,参保人员异地突发疾病以及大病重病转县外就医的逐渐增多,参保人员对医疗质量、服务需求也不断提高,转外县就医的医药费用增涨过快,对医疗保障基金运行带来了一定风险,为有效防止冒名顶替,杜绝利用假病历、假发票套取医保基金的欺诈行为,保障医疗保险基金安全运行,开展参保人员转县外就医医药费用单笔在1万元以上(含1万元)的住院或门诊医药费用开展医务稽核。 
  对县外就医医药费稽核主要是电话、书面、实地三种稽核方式开展稽核。通过电话稽核和书面稽核医院是否有参保人员住院诊治有关信息,包括患者姓名、性别、年龄、出入院时间、病种、医药费用金额以及核对参保人员身份与患者身份是否是同一个人、医疗资料的患者身份信息与参保人员信息一致、出院证(疾病证明)的病种是否与出院小结(出院记录)记录的一致、医药费用发票的出入院时间是否与出院小结(出院记录)和医药费用清单记录的相一致、医药费用发票的金额是否与医药费用清单的相同、住院医嘱记录的用药、诊断、治疗项目是否与医药费用清单记录的相一致等,对稽核无疑义的,稽核人员在票据原件右上角签上稽核员姓名并对相关情况信息登记汇总。对于经书面审核和电话稽核后仍有疑问的,稽核人员将疑问、无法形成情况报告,报稽核领导小组安排人员实地稽核,稽核人员携带有关资料前往医院进行实地稽核,稽核人员实地稽核情况形成稽核报告报稽核领导小组会议讨论决定,同时对无疑义报账医药费用资料按正常审核流程,在3个工作日完成拨付医药费用。2020年,我局共完成稽核县外就医人员145多人次,其中电话稽核98多人次、书面稽核44人次、实地稽核3人次,确保了基金安全运行,保障了参保人员权益。

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