玉山县医疗保障局： 出台稽核管理办法 加强欺诈骗保监管

为充分发挥医疗保障基金的社会效益，维护参保人员的合法权益，保证医疗保障制度安全运行， 杜绝欺诈、恶意骗取医疗保险基金等违规行为的发生。近日，玉山县医疗保障局制定出台了《玉山县医疗保障稽核管理办法（试行）》，对稽核对象、稽核范围、稽核方式、稽核内容、违规处理等事项进行了明确规定，突出“专项稽核”重点，促进提升我县医疗保障监管工作水平。

明确了医疗保障稽核管理职责。《办法》对稽核原则、纪律、职责等具体工作进行了明确，层层压实责任，形成了以基金监管科为“中枢”，其他业务科室为“两翼”的医疗保障稽核管理运行机制，切实加强了对欺诈骗保行为的集中管理、分流，促进提升欺诈骗保行为监督管理成效。

规划了医疗保障稽核处置规程。《办法》明确规定，由基金监管科归口管理所有的问题线索。每季度的最后两周定位专项稽核周，通过日常稽核、专项稽核的方式，进一步加大打击欺诈骗保行为的力度，切实提高我县医疗保障监管工作的规范化水平。

细化了医疗保障稽核管理措施。《办法》规定由基金监管科负责对两定机构开展稽核工作，并就稽核内容、稽核方式等重要环节、重点步骤工作规程作了进一步细化，以严格有序的管理程序，确保稽核工作依纪依法进行。

强化了医疗保障稽核管理责任。《办法》规定对两定机构在就医、购药环节的服务行为作了全面而具体的规范，并对重点对禁止欺诈骗保行为作了规定。针对稽核结果处理不到位的情况，依据相关法律法规及医疗保障政策规定首次对处理结果作了具体规定。