强抓精准医疗稽核  构筑医保基金防线 

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2018-12-12 来源:自创 作者:孙绍建 浏览:

强抓精准医疗稽核  构筑医保基金防线 
  今年以来,随着医疗保险制度实施逐步深入,重庆市綦江区医疗保险基本实现了全覆盖。面临参保人员的医疗需求不断攀升,医疗机构收费价格日益上涨等问题,只有规范“两定”机构的服务行为,正确引导参保人员的就医行为,强化医疗费用的监管,才能确保基金支出的安全。为了解决专业人员少、监管任务重的的难题,曲阜市创新举措,探索出“点面结合,精准稽核”医疗监管新模式。
  专项督查,对难点问题精准亮剑。 以药换物、搭车开药、分解收费、重复收费、过度服务、虚报费用等是医疗机构常见违规行,也是医保基金支出中难以把控的漏洞,更是医疗稽核的难点。一是按照“一事一议”的原则把这些难点指标逐一分解细化,确定稽核要点;二是为每次的例行检查中设定 “标准动作”,以明确“指定项目”的方式突出重点,进行专项督查;三是开展“医疗服务质量检查月”、“医疗收费管理检查月”和“信息网络财务管理达标考核”等专项检查活动。近年来,通过听取汇报、查阅资料、现场检查、暗访等方式对定点医疗机构进行专项督查,及时通报督查情况和处理结果,进一步规范医疗机构的服务行为,凸显了医疗稽核的警示作用。
  单项审查,对疑点问题深究到底。 一是针对参保人员就医行为不规范的问题,采取纵向分析费用构成,从就医地点、用药量、检查、治疗等项目上进行详细评估;二是针对医院大处方、乱开药、乱检查的现象,采取“细查一医”的办法,全面汇总该医师的处方量、阳性率、自费项目、特殊材料使用量等信息;三是针对医院降低入、出院标准的问题,采取“彻查一科”的办法,调查相关科室一定时间范围所有病人的病情信息,详细分析入院指征、病程记录、出院诊断等指标。通过单项审查,大幅减少人力投入,对疑点问题能有的放矢进行深度分析,最大限度充实稽核证据,处罚措施能让稽核对象心服口服,起到“以一儆百”的作用。
  联动检查,对突发问题迅速处置。一是针对冒名住院、挂床住院、摞床住院等影响恶劣、时效性强的违规问题,实行经办机构内部科室联合稽核。临时抽调人员,组成突击队分头同时行动,处置违规问题“短、平、快”;二是针对药品质量、收费价格、发票管理等问题,及时与卫生、药监、工商、物价、财政等相关部门联系,建立长效合作机制,联合对两定机构进行重点稽核,督促提升被监督的两定机构的整体服务水平;三是针对涉及危害社会和谐稳定、影响医保基金安全的骗保、套保案件,进行联合执法,切实维护参保人的合法权益。
撰稿:孙绍建

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