违规延长住院时间 套取工伤保险基金

违规延长住院时间 套取工伤保险基金
瑞昌市医保局柯炜
经办机构：瑞昌市医保局         类型：工伤住院
案例编号：201801                定点医疗机构：瑞昌某公立医院
姓名：张某              发生时间：2018年3月
身份：职工              发生金额：114711.4元
工作单位：某企业单位         本人是否确认：是
一、基本情况：
我局工伤科于2018年3月5日上午10时收到一例张某在瑞昌某公立医院工伤住院资料，患者各项工伤报销资料齐全。仔细查看患者报销材料时，发现患者认定工伤时的诊断为：左胫腓骨下端开放性粉碎性骨折，多处皮肤擦伤。按照以往经验及医疗审核科同事的介绍，此类疾病住院时间一般在3至6个月，住院费用一般在5万元左右。但该患者住院时间为524天，费用则高达114711.4元。这引起工伤科人员的警觉，决定对此进行稽核。
二、稽核经过：
医疗监督科接到此次稽核任务后，电话联系该院收费处，了解此人是否在医院住过院，了解此次发票是否开具。调查显示，此人确实曾经在该院住院，住院时间与报销材料的费用一致，无明显异常。在档案室调取此人住院资料，查看患者住院医嘱、护理记录单，并与费用清单比对后，发现存在以下几点问题：1、此人住院期间共有62天未在院，为挂床住院；2、住院的后期共有235天未进行任何治疗、检查、用药，为空床住院；3、抗生素使用量比医嘱所开出的量多；4、辅助用药及非工伤疾病范围用药较多。针对这些问题，医院定岗医师解释为患者不肯出院造成。至此，案情明了，为病人推诿出院，延长了住院时间，增加了住院费用。
三、对违规问题的处理：
1、对张某进行批评教育，宣传医保人应尽的义务。
2、该患者违规造成的延长住院期间的费用不予支付，合计15771.41元。
3、超量用药、非工伤疾病用药不予支付，合计18961.84元。
4、按照《九江市基本医疗保险定岗医师暂行办法》 第三章 积分管理 第十一条 出现下列情况一次扣计10分：（四）以各种借口使参保人员人为性延迟出院之规定，予以扣除主治医师黄某定岗医师积分5分。
5、定点医院未及时为符合出院条件的病人办理出院手续，造成住院费用增加，导致医保基金流失。按照双方签订的服务协议，处以增加费用的3倍罚款，合计47314.23元。
四、案例分析：
1、医保审核过程中，要仔细认真，对报销材料要认真仔细审核。
2、医保运行过程中，参保人员的法律法规意识淡薄，心存侥幸心理，常常以身试法，造成恶劣后果。医保经办部门应加强相关法律法规的宣传。
3、医保经办人员必须加强学习，提高自身素质，加强鉴别能力。
4、定点医疗机构应严格遵守双方签订的服务协议，定岗医师应坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，做真真正正的医疗保险基金“第一守门人”。