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2016年3月16日，李克强总理在两会记者招待会上的庄严承诺：政府下决心要推进全国医保联网。要在今年基本解决省内异地就医直接结算的基础上，争取用两年时间，使老年人跨省异地住院费用能够直接结算，使合情合理的异地结算问题不再成为群众的痛点[1]。实际上，从我国新一轮医疗卫生体制改革标志性文件——《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）发布并首次提出“异地就医结算服务”以来，各类医改文件都在不断强调异地就医结算工作的重要性，并将其作为卫生体制改革的重点[2]- [3]。
北京市自2017年2月开始在定点医疗机构试点跨省异地就医住院费用直接结算工作（以下简称：异地就医直接结算工作），首批试点单位是陆军总医院、人民医院、朝阳医院和世纪坛医院，试点医院顺利上线后，迅速在当月启动第二批试点医院，包括首都医科大学附属北京同仁医院等15家定点医疗机构。作为北京市一家专科特色鲜明的大型三级甲等综合医院，年出院病例近9万例，其中非本市患者占比60%以上，面对异地就医直接结算工作，该院积极参与试点任务并落实相关政策，为保质保量按期完成任务，该院迅速建立工作机制和工作制度，在北京市医保中心和东城区医保中心的领导下，及时完成院内HIS和北京医保系统的升级，该院于2017年3月1日正式开通异地就医直接结算系统，上线以来，异地结算系统运行平稳，直接结算例数稳步上升，工作成绩得到人社部相关领导的肯定，切实降低了患者就医负担，为医院赢得了良好的社会效益。
1. 北京市相关政策
2017年2月13日，北京市人社局下发《关于基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算有关问题的通知》京人社医保发[2017]35号，该文件对就诊患者和接诊医院都提出了明确的要求，患者需于参保地在国家平台办理转诊备案、持社保卡办理住院登记、办理住院登记时，需主动告知工作人员为异地直接结算人员，并主动出示社保卡、实名制就医；参保人范围为异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员；备案人员范围为城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。患者享受的报销政策为执行北京市医保目录和医疗保险规定的支付范围及有关规定，报销政策执行参保地起付线、报销比例和封顶线。医院对于异地就医的管理视同北京市医保患者。
2. 推进跨省异地就医直接结算工作
2.1 医院成立项目领导小组
异地就医患者的服务与管理工作，不仅是医院的职责和义务，而且对医院的改革发展和医保规范化管理均有管理意义[4]。作为北京市异地就医直接结算先期试点医院，该院一把手对该项工作的重视程度等同医改，迅速成立工作领导小组和应急小组，由院长挂帅，主管院领导主抓，工作小组成员包括医保办、医务处、门诊部、财务处、信息中心、住院处、病案室，同时各相关部门推荐相关人员成立应急小组，全力积极落实异地就医直接结算工作。
2.2 制定工作方案
医保办负责全面协调、市区两级医保经办机构工作对接、组织相关部门做好医保系统的升级工作、医保政策的内外宣传培训与解答、住院费用审核以及拒付管理；医务处负责规范诊疗行为；门诊部负责做好异地就医患者的咨询服务与引导；财务处负责住院费用审核及结算、提供结算单及发票、申报住院费用、核对上传信息、报送申报纸介资料和垫付金的对账；信息中心负责协调HIS的改造以及医保等系统的政策运行； 住院处负责做好参保人的住院登记、异地就医备案情况查询及告知；病案室负责异地就医患者的病案首页数据统计。
2.3 信息改造
北京市实现基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算系统是基于北京市医疗保险系统，系统升级后，可实现北京市社保卡读卡器读取外省市社保卡信息，由于报销政策为执行北京市医保目录和医疗保险规定的支付范围及有关规定，故未进行医保目录的改动，政策的合理制定为医院减轻了巨大的工作量。同时改造过程中发现外地医保有个人账户支付基金，而北京目前还未开通，需要个别HIS开发商做好结算环节的HIS系统与医保系统交互模块系统改造。为区别异地就医直接结算患者，HIS增加新的病人类型“异地医保实时结算-职工”和“异地医保实时结算-居民”，系统上各项控制与审核功能等同北京市医保患者。
2.4 培训宣传
院领导高度重视异地就医直接结算工作，要求宣传工作做到“横到边、纵到底”。首先组织主要相关部门住院处和信息中心人员进行政策培训及操作培训，另外对内宣传从院领导、中层干部及医保员三级层面以会议形式和内网公示形式进行政策宣传，对外宣传以外网、咨询台折页、显著区域挂宣传板等形式进行宣传，力争达到全员知晓的效果。
2.5 建立流畅的就诊流程和协调机制
畅通异地就医患者办理入出院流程是保证患者获得感的关键环节。医院要求住院处不能拒绝异地患者查询备案情况；入院登记时发现系统报错要积极协助患者查询原因，同时按普通患者办理入院，出院前如果解决问题，即可完成直接结算；所有异地就医直接结算患者出院后均进入结算绿色通道，优先进行医保审核和医保结算，保证患者出院当日即可得到社保卡和住院押金，切实提高患者获得感。
为保证异地就医直接结算工作的顺利推进，高效解决工作中发现的问题，北京市建立了以市医保、区医保、定点医疗机构及北京市医保系统相关工作人员的微信沟通群，实时解决工作中发现的问题，沟通工作中的经验教训与心得体会。
2.6 监管与管理
根据北京市异地就医直接结算相关政策，制定异地就医就医管理规定，要求将异地就医实时结算患者视同北京市医保管理，医务人员严格执行北京市医保各项政策，做到合理治疗、因病施治。超医保支付范围的项目医保基金不予报销，自费及超适应症的项目必须提前告知患者，并签署自费项目知情同意书。所有异地就医直接结算患者的住院费用均进行医保审核，通过审核后，方可进入结算环节。同时，审核中发现的问题以《医疗简讯》形式在院级层面微信群公示，保证医保金的合理支出和安全。
3. 工作成效
异地就医直接结算系统自上线以来，各月结算人次增长迅速，患者满意度不断提升。截止到2017年12月31日，运行10个月以来，共结算1677人次，覆盖全国各个省和自治区，结算总费用2650.61万元，医保基金支付1297.23万元，个人账户支付145.77万元，患者支付1207.60万元，患者负担比例45.56%。具体结算情况和各科室异地就医直接结算情况详见表1和表2。
表1. 各省医保患者在该院出院直接结算情况
患者参保省
结算例数
比例
患者参保省
结算例数
比例
河北省
506
30.17%
陕西省
17
1.01%
山西省
233
13.89%
吉林省
17
1.01%
内蒙古自治区
177
10.55%
重庆市
16
0.95%
山东省
164
9.78%
新疆维吾尔自治区
14
0.83%
辽宁省
105
6.26%
甘肃省
11
0.66%
黑龙江省
90
5.37%
湖南省
11
0.66%
河南省
68
4.05%
广西壮族自治区
9
0.54%
安徽省
50
2.98%
贵州省
9
0.54%
青海省
27
1.61%
四川省
7
0.42%
天津市
27
1.61%
云南省
5
0.30%
江苏省
24
1.43%
福建省
5
0.30%
浙江省
21
1.25%
广东省
3
0.18%
江西省
20
1.19%
海南省
3
0.18%
宁夏回族自治区
19
1.13%
新疆生产建设兵团
1
0.06%
湖北省
18
1.07%
