射阳县多措并举抓好医疗监管工作

射阳县多措并举抓好医疗监管工作
 
今年6月底，射阳县完成了城乡居民医疗保险整合工作，在人员少工作量加大等不利情况下，该县进一步优化监管模式，不断提高医疗管理质量水平，全方位开展监管工作，有效地保障了医保基金安全使用。具体做法如下：
一、日常巡查是管理基础。
一是建立长效两定单位巡查机制，对两定单位进行日常巡查，常年坚持不松懈。通过日常巡查发现部分两定单位存在挂床住院、用药不符、违规摆放非药品等违规现象。每天对巡查情况形成书面巡查工作日志，对当日检查发现的问题进行记录，并要求定点单位负责人签字，作为月度结算扣款依据。二是建立驻点服务机制。组织专门人员进行岗前培训合格后安排到相关医院进行驻点服务，重点做好医保参保人员住院就诊治疗和手术情况登记、医疗保险相关政策宣传和咨询、医保患三方矛盾协调处理工作，实时掌握定点单位真实服务情况。三是突击检查与暗访相结合，针对两定单位管理实际，组织相关人员利用节假日和晚间对定点单位进行突击和暗访检查，今年共对13家药店和5家医院进行了处罚和扣款，取得了较好的成效。
二、月度结算是管理抓手。
每月对两定单位费用的结算过程也是监管的一个重要方面，该县将每一份住院费用当作外诊费用审核，对住院金额较大的费用调取住院病历，结合病情和用药情况，对照传输的明细清单进行核查，通过这项工作及时发现医院目录库的管理是否规范，收费是否超标，是否存在降低入院指征住院，是否有小病大治等违规情况。对药店结算也参照住院结算模式执行，对集中时间段刷卡、大额费用、超剂量售药等情况进行重点审核。通过这种方式已累计扣除两定单位违规违约费用464.1万元。
三、数据分析是管理重点。
从数据分析中找异常，从异常中找问题。将定点医院的结算确定九项指标，通过每月都对这九项指标进行比较，特别是总量包干医院，对数据有异常的，进行重点稽查。今年9月份，发现个别医院农合住院费用药占比、住院周期和部分药品使用的数据量异常，经实地核查发现有空挂床情况，我们迅速进行了处理，对该院的不合理费用进行了扣除。
四、通报沟通是管理特色。
及时向定点单位反馈情况有利于医保部门在管理工作中占据主动，该县对稽查中发现的问题、月度费用结算情况、各医院异常指标情况均以书面形式通报到各医院。让医院做到心中有数，及时调整管理要求。同时还通过院长约谈，现场会办，情况反馈沟通等，促进与各定点单位沟通协调，共同做好医疗保险管理服务工作。今年该县一共发放月结算通报80余份，异常指标提示通报10份，取得了良好的效果。
 
 
 
射阳县医疗保险基金中心 孙雷