全国跨省就医异地即时结报的现状及建议

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2017-10-26 作者:齐家佳 浏览:

      在2016年3月召开的十二届全国人大四次会议中,国务院总理李克强在回答记者提问时,明确表示在两年内实现跨省就医异地直接结算。   
       一直以来,在参保地以外地区住院的病人都是以自费形式全款垫付医药费,再回参保地进行报销。近几年,由于人口流动性较为活跃,许多老年人退休以后为了能和子女共同生活,互相照顾,帮忙照看第三代,都选择离开原籍,在子女工作的地方生活,但一旦生病住院发生的医疗费用就必须回到参保地报销,并且报销手续繁琐,这无形中增加了老年人的生活负担。
      在日常的医保工作中,也经常会遇到此类患者,携带着各种住院、门诊就医票据,咨询其是否符合报销手续。面对求助的患者,我觉得很无奈,因为根本不知道该如何解释,全国有34个省份,涉及600余个市,每个市的异地就医报销政策不尽相同,我只能告诉患者是否符合报销手续必须咨询参保地的医保经办机构,根据参保地的要求,准备相应的材料。患者离开时,总会说句:“什么时候可以直接报销就好了!”。
       李克强总理作出这一承诺无疑是一件利国利民的民心工程。江苏省医保中心自2015年起已经实现了江苏省内异地就医结算,几年来,运行顺畅,极大地方便了省内异地患者的就医。有了省内异地结算的成功经验,南京市于2017年3月起逐步在南京市三甲医院进行跨省异地结算测试。
       一、现状及问题
       南京市第一医院于2017年7月正式开始接收跨省异地患者,凭社会保障卡登记住院,出院时直接结算报销,使其在异地也能够享受统筹报销,较大程度的方便了患者。但在异地结算工作中,也出现了一些问题。
(一)、政策宣传片面。
       开通跨省异地就医即时结报本是一件利民工程,但媒体宣传时往往避重就轻,使参保人产生错觉,以为只要有社会保障卡就可以在任意一家医院住院治疗。可实际上,要想实现异地结算,还需要参保人进行以下操作:
       以安徽省参保人员在南京直接持卡结算为例(我院安徽省患者较多)必须完成三个步骤:
1、在安徽医保经办机构上传人员信息至南京(南京市的行政区划码为320199);
2、在安徽制卡部门制作统一标准的异地就医社会保障卡;
3、住院前,需与南京市医保中心联系进行落地验证,确定定点住院医院。
       然而很多异地患者对流程一知半解,往往未经当地医保经办机构的转诊就直接前来住院,导致无法即时结报,同时也加剧了医患矛盾。
(二)、信息技术不完善。
      异地患者拿到统一制好的异地就医社会保障卡后,无法立即验证卡片是否可以正常使用。因为跨省异地医疗保障卡只限于住院使用,在门诊系统中无法读取信息,并且在医保系统的查询界面上无法判断卡是否正常。只有需要住院,进行住院登记时才能读取卡片信息是否正确,如果这时发现医疗保障卡无法使用,再进一步解决,那么也会影响患者的住院治疗进程。
(三)、报销内容不细致。
      跨省异地住院明细清单上药品、治疗项目没有报销比例,只有总费用、起付标准、基本统筹基金、大病救助基金以及自费费用,而南京市本级参保人员的住院明细清单可以具体到每种药品、每个治疗项目的报销比例,让患者对报销内容一目了然。

(四)、就医地与参保地信息不对称,沟通困难。
      近期,我院接收了一名辽宁省抚顺市患者,进行住院登记时系统提示未定点我院,于是告知患者,让其与抚顺市医保中心联系,联系后,抚顺市医保中心表示已完成信息平台上的转诊,但再一次注册登记时,依然是报错界面。于是我把情况反馈至南京市社保中心医保部异地结算科,经过后台查询,信息不通的原因是由于抚顺市医保中心转诊有误。我将结果告诉患者家属,家属十分不理解,认为我院在推卸责任,情绪激动,最后,只好麻烦异地结算科的负责人与患者家属沟通,才平息此事。
       由此可见,如果能够存在一个参保地、参保患者、就医地三方都能够互相沟通的平台,不仅仅能使患者及时享受异地就医的权利,也能减少接诊医院的医患矛盾。
 
二、反思与建议
      针对我院医保异地结算目前的现状,作为一线医保工作人员,有如下四条反思与建议。
(一)、异地就医政策宣传力度需到位。
        患者在办理异地就医医疗保障卡时,当地医保经办机构应随卡附上异地就医结算指南,比如办理流程、注意事项以及咨询电话等,让患者有章可循。
        省级与市级的医保经办机构要多沟通,转诊流程应统一。近期,我院接收了一名安徽省某市的患者,但无法登记入院,与南京市医保异地结算科联系后,该患者并未转诊至我院,但患者却有当地开出的纸质转诊单,后与参保地联系得知,该市的经办机构竟然不知道需要网络信息转诊。
        政策的普及不仅仅面要广泛,还需要各个部门配合,精准宣传,专人负责政策答疑。
(二)、亟需加快信息建设进程,优化信息环境。
     顺畅的医保结算工作离不开信息系统的建立与完善,只有信息系统完善,即时结报工作才能够顺利开展。目前,异地就医卡登记住院和结算时,报错的信息大多为“调用省医保中心业务超时”,但引起超时的具体原因,医院方无法得知,必须依赖于异地结算科的负责人和工程师在后台查询。但异地结算科面对的不是一家医院,而是数十家医院,问题解决不及时,院方也无法告知患者何时可以结算。
      如果具体的报错原因能够直观的在界面中显示,不仅能够减少各个经办机构工作人员的业务量,更能够减少患者的等待时间。
(三)、开放多种途径供患者查询报销政策。
      异地医保报销政策是统一对照使用南京市医保中心的药品、诊疗项目库,报销比例是按照各个参保地的文件报销。如果,患者想更加准确了解报销范围是否准确,却没有途径可以查询。
       各地区医保经办机构若能够把药品以及诊疗项目的报销比例公布在网上平台或者微信公众号上,患者通过自助查询,可把报销范围内的药品及诊疗项目告诉医生,这样可以充分的享受医保统筹报销政策。
4、建立有效便捷的信息交流平台。
      异地就医群体为一个新兴的参保对象,正在逐步成长壮大中,发生的问题也很多,一旦发生南京市医保中心无法解决的报错情况,就必须与省外经办机构联系,等待期会比较长。有效便捷的信息交流平台是衔接医方、患方、保方三方和谐共处的桥梁。
 
      跨省就医异地即时结报正式运行不足一年,但我院已成功完成了江西、新疆、内蒙古、辽宁、安徽、广西、重庆、青海、黑龙江、贵州、上海等各地区的患者的跨省就医即时结算工作,实实在在的方便了病人。虽然跨省就医工程还不完美,但路漫漫其修远兮,事物都是在发展中不断完善,我相信,异地结算工作将会越做越好。

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