智慧医保建设如何走向“标准化”

什么是智慧医保？如何评价其建设内容？回答这些问题，需要定义智慧医保和建立可量化的评价指标体系。

医疗保障信息化建设既是必不可少的基础性工作，更是推进医保治理体系，提升医保治理能力的重要手段。2020年6月，国家医保局副局长施子海在深化医疗保障制度改革培训班上指出，“医保数字化、智能化、智慧化是不可阻挡的趋势”。

近些年，“智慧城市”“智慧环保”“智慧园区”等“智慧”的提法有很多，“智慧医保”作为一个时代发展的产物，目前并未有官方或权威渠道给出准确的定义和组成。

笔者认为，“智慧医保”首先是建立一个医疗保障的精准感知网。以基金收支和参保人状态为主线，全方位全流程感知、识别、判断各类业务节点的真实运行数据。通过节点业务的数据收集和汇聚，将数据清洗加工后，按业务经办和决策需要智能设计各类“算法”“模型”，形成按规则运行和主动运行相结合的智慧表达。

“智慧”主要体现在两个方面：一是“联”，系统内部、各业务协调单位要实现信息互联、感知互联、形成内外结合的价值互联、全面互联。二是“脑”，能够通过全面互联的信息，不断自我学习，自我思考，为业务决策和经办提供“智慧大脑”。

为进一步明确智慧医保内涵，明晰建设方向，参考百度百科中对智慧医疗的定义，笔者考虑将智慧医保定义如下：

运用人工智能、大数据、物联网等智能技术和理念，对医保公共服务、医保经办管理、医保基金监管、药品耗材招采、“三医”共享联动、老年照护服务等各个方面，在体制机制、组织架构、方式流程、手段工具等方面实现全方位、系统性、智能化的重塑，实现服务便捷智慧、经办高效协同、治理智能精准、协作融合共享、支撑安全可靠的智慧化要求，逐步从以治病为中心向以健康为中心转变。

根据其定义，智慧医保的内涵主要包含三个方面。

智慧医保作为数字时代发展的产物，其核心为“数据+算力+算法”的智能化决策、智能化运行，将更加依赖于数据的获取和处理。

各省市医保信息平台将依托国家医保信息平台和各省市智慧城市数据资源中心，按照全国统一的医保数据标准，建立国家及各省市医保数据交互管理机制，构建医保基础信息库和大数据库，形成大数据资源层，逐步实现医保大数据在线采集、统一管理及全域通用。

云平台是智慧医保的基础设施，它既是为智能技术提供计算、存储、网络的支撑，也是智能技术的分发和获取的集散地，能更好地支撑智慧医保的实时智能化决策与执行。

各省市医保信息平台均基于统一的HSAF（Healthcare Security Application Framework）技术框架建设上层应用系统。分别通过业务中台和数据中台构建业务中心和大数据治理中心，开展各类医保应用。

高效、便捷、实时是智慧医保服务人民群众个性化医保需求必须具备的硬实力。伴随人类在一定程度上“机器化”，机器在一定程度上“生命化”的交互演替，人机互动的服务方式将在智慧医保中越来越普遍。

尤其是以语音和视觉识别技术为代表的人工智能已进入产业化发展和大范围商业化应用，依托全国统一的医保电子凭证等手段，打造异地业务电子化、档案管理与应用数字化等服务模式，为各类医保服务对象提供待遇申请、跨省异地就医备案、医保信息查询统计、单位信息维护等个性化、精准化、智能化服务体验。

“标准化”是细化智慧化发展目标和方向的主要途径，是高质量推动智慧医保发展的“关键抓手”。很有必要从一个更为宏观的评估和管控视角，来研究和构建“智慧医保的标准化评估体系”。

标准化评估体系的建设是一个较为复杂的系统工程，需要从多层次的评估维度（一级、二级、三级等）进行设置，包括评估指标的设置、评估指标的测算方法、评估实施方法等层面。智慧医保建设评价指标体系见表1。

表1 智慧医保建设评价指标体系

在现阶段，需要针对基础平台的建设、数据资源的归集和利用率、服务的在线化、经办的一体化协同化、智能化监管等方面，在评估体系的权重、指标设定方面予以重点考虑。

在指标设定方法层面，需要综合考虑MECE原则（相互独立，完全穷尽）、可操作性原则、典型性原则、可量化原则、动态性原则等要求。

从实践经验来看，成功的“标准化评估体系”建设需要经历一个“研究—实施—优化升级”的动态过程。

在建设初期，“实施策略”的系统性、可执行性等要求，往往比“评估体系”本身的科学性、合理性等要求更为重要。因此，需要对保障机制、宣贯机制、评估模式、评估周期设置、评估方法等进行周密的策划和布局。

以智慧服务为例，细化分析各指标的参考依据和评价方法见表2。

表2 智慧服务指标的参考依据和评价方法