展望“十四五”，医保基金智慧监管新思路

为整合原来由卫健、人社、价格、民政等各部门管理的职工医保、居民医保、新农合、医疗救助、价格管理和药品招采等职能，统一省、市、县各自建立的信息系统，解决系统分割、区域封闭、烟囱林立、信息孤岛等系列问题，2019年4月，国家医保局启动国家医保信息平台建设工作，2020年10月，平台主体建设完成，历时2年11个月，截至2022年3月底，全国31个省份和新疆生产建设兵团全面上线国家信息平台。浙江省作为数字化改革开展比较早的省份，省局领导高度重视信息工作，在编制有限的情况下，仍然在基金监管处下设立智慧医保处，合署办公。今年3月7日，浙江省也顺利完成“智慧医保”平台建设。

智慧医保平台建设既是必不可少的基础性工作，更是推进医保治理体系、提升治理能力的重要手段。医保数字化、智能化、智慧化趋势不可阻挡。国务院办公厅印发的《“十四五”全民医疗保障规划》就提出建设“五个医保”其中就有智慧医保，并明确“建设智慧医保。医疗保障信息化水平显著提升，全国统一的医疗保障信息平台全面建成.....，医保大数据和智能监控全面应用。”浙江省医疗保障事业发展“十四五”规划也提出坚持以人民健康为中心，深入实施健康浙江战略，以数字化改革为牵引，建设数字医保，着力创新体制机制。国务院最近印发的《关于加强数字政府建设的指导意见》明确的七项重要任务之一，就是通过全面推进政府履职和政务运行数字化转型，强化经济运行大数据监测分析，大力推行智慧监管，积极推动数字化治理模式创新。展望“十四五”，完成智慧医保建设，建成数字医保，是建设高质量医保制度的应有之义，更是提升医保基金监管能力的必由之路。

2018年央视曝光的辽宁沈阳骗保案以及后面陆续查处的安徽太和、河北成安、山东荷泽等欺诈骗保案件充分说明，如果不加强医保监管，医保基金就成为新的“唐僧肉”。近几年查处的医保案件再次证明，两定医药机构普遍存在过度治疗、乱收费、虚假住院等骗取医保基金的违法违规行为。据统计，2019年至2021年，全国追回医保基金324亿元，其中浙江全省追回医保基金21亿元。与此同时医保基金受下列因素的影响，基金支出呈逐年上升趋势，维护基金安全任重道远。一是“十四五”时期，浙江省人口发展将进入深度转型阶段，老龄化、高龄化速度将进一步加快，到2025年浙江老年人口约达1500万人，占全部人口的26%以上，全社会的医疗和照护成本将随之上升；二是以慢性病发病率上升、呈现年轻化趋势为特征的疾病谱变化，医疗技术进步导致的医疗费用变化等因素，都将大幅增加医保基金支出。医保基金监管面临两个主要问题：一是监管对象数量多，分布宽泛；全国有40万家定点医疗机构，40万家零售药店，其中浙江2万多家。二是不规范行为随机分布。医保基金使用点多面广链条长，仅靠人力现场监管是不现实的，需要创新监管方式和手段，智慧监管将是首选。本文所说医保基金智慧监管，是指利用新一代信息技术，通过互联化、物联化、感知化、智能化手段，收集、整合、分析监管对象关键信息，发挥大数据、AI等现代技术的作用，及时、动态发现医保基金使用对象的违法违规行为，解决监管中全局性、针对性、敏捷性问题，实现高效率低成本的监管。智慧医保平台是智慧监管的前提和基础，智慧监管是智慧医保平台建设的一部分，其丰富的内容会提升智慧医保平台的功能。两者相辅相成，互相促进。

医保基金使用环节多，容易跑冒滴漏。利用已建成的全国统一的智慧医保平台和医保业务标准化体系，开发建设智能监控多跨场景应用，建立事前拦截、事中监控、事后审核机制，做到早发现、少发生，从源头上杜绝欺诈骗保行为的发生，实现医保基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

（一）全面梳理医疗知识、医保政策规则，建立医保基金智能审核规则库。浙江原有38大类175万条规则，目前已开发完成11万条规则。将规则库嵌入医院HIS系统，结合医学检查检验互认平台，可以提醒医生能否开此药、是否有必要再做一次检查检验；智能审核应用上线后可以做到事前自动审核，拦截不合规收费；对可疑诊疗行为、刷卡数据进行复核，事中监控，事后重点审核，将大部分违规行为消灭在萌芽状态。

（二）利用生物识别技术，建设实名制监管子系统。根据浙江省数字化改革要求，医保部门可调用公安部门或市民卡发卡等部门的人脸库或自建人脸库，通过比对有效身份证件的图像，建设人脸刷卡系统，配合监控设备，实现人脸识别医保费用结算，从源头上杜绝冒名刷卡、串换药品、耗材等欺诈骗保行为的发生。

（三）发挥实时数据传输功能，实现远程查房监管。针对小型和民营医疗机构虚假住院或挂床住院行为，开发建设医保基金移动稽查系统。系统通过可视化的方式呈现在手机上，稽核人员可调用参保人就医的实际监控图像，也可以请医疗机构限时提供患者住院现状。系统可提供就诊记录长截图的功能，截图可作为当场办案的重要证据之一，避开了数据储存在电脑端获取不易的问题。系统可安装在移动端和PC端，监督检查不受时间、地点影响，可以24小时随时抽查有疑点的医疗机构的住院情况。远程查房系统像电子眼，监视着一切不规范诊疗、收费行为。

（四）设立信用评价指标体系，开发信用评价管理场景。从定点医药机构的基础条件、行业自律、协议执行、受监管情况及公共评价5个方面设立指标体系，千分制形成5个等级，开展定点医药机构信用评价。该场景多跨卫健、民政、公安、市场监管等多部门信息，采集各类奖惩信息，全对象、立体式、逻辑化还原，可实时对两定医药机构、医保医师、参保人员进行信用评级，输出智能画像成果。根据信用评价结果实施分类监管，对于信用高等级医药机构免检，低信用等级增加检查频次；与金融机构的联合，对信用高等级医药机构，提供免担保低息贷款。浙江省的基金监管已从单一的行政处罚转变为奖惩结合；通过与金融机构的联合，使诚信变得有价，极大激发了医药机构的内生动力，自律意识明显增强；通过信用评价，基金监管更加精准，弥补了监管力量不足的缺陷；与卫健、公安、市场监管等部门的联合，做到信息共享、结果互认、力量叠加，信用价值更加突现，“一处违法处处受限”的效果更加明显，更符合社会共建共治共享的理念，真正构建医保基金政府监管、社会监督、行业自律、个人守信四位一体格局，确保医保基金健康可持续运行。