医保谈判的“灵魂砍价”,离不开这几条经济学逻辑!

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2019-12-03 作者:立波 北京大学医学部 浏览:

国家医疗保障局成立之后,在2019年开展了诸多工作,其中国家医保药品目录的调整是其中引人瞩目的一项。医药产品被纳入医保目录,就意味着医保的购买和报销,事关医药行业的重大切身利益。这其中的博弈复杂激烈,甚至说“刀光剑影”也不过分,一贯来是医保管理中的棘手工作。

 

不过,虽然复杂难办,但从2019年的目录调整工作中看,经过多年的探索,我国医保管理部门已经逐步掌握了其中的规律。本次目录调整工作的背后,隐含着科学的经济学逻辑。

 

分类准入

 

如人们所知,本次目录调整是分成两部分进行的:常规准入和谈判准入。前者是采用较为快捷的方式,对大部分创新度较低、价格不高的新药,进行目录准入决策。而后者则是采用较为复杂全面的方法,针对的是少数创新度高、临床需求迫切、但又价格较高的新药。

 

本轮医保目录调整时,所面对的新药数以千计,而管理部门时间有限、人手有限,必须有所取舍。如果对所有新药都采用快速决策方法,则难免低估某些创新产品的价值,而如果对所有新药都采用全面的决策方法,管理资源又不足以支撑。因此,基于新药的特征,区分常规准入和谈判准入,这本身就是管理科学化理性化的体现。

 

常规准入工作

 

常规准入是对大多数新药的快速决策,但这并不意味着敷衍了事,因为医保药品预算的新增支出将主要来自于这些药品。


在常规准入中,管理部门先基于药监部门的注册划定了候选新药的范围,以保证候选药品的合法合规性;然后通过临床医学和药学专家的遴选,以确保候选药品安全有效、符合临床需要;最后对药品支付价进行了规范:凡价格不高于医保目录中同类产品者,可以获得直接准入。


合法合规、临床认可、价格不高于已有水平,管理部门通过这样的方法将大量新药快速纳入目录,既符合临床需求、又保证了医保基金安全,决策逻辑井然。

 

谈判准入工作

 

谈判准入是对少数创新度高但价格较贵的药品进行的定价和准入决策。

 

首先,这些新药也必须具有合法合规性,并且经过了临床专家遴选,安全有效且符合临床需求。但在定价决策时就比较费思量:这些新药的创新度较高、临床需求比较迫切,如果定价过低则有可能谈不成,长远看也不利于鼓励创新,但定价过高则浪费医保资源,也对常规准入的药品也不公平。

 

因此,在谈判准入中管理部门全面参考了新药方方面面的价格参照系:国际比价、自费价格、赠药项目、医保预算影响、成本-效果等,并邀请各方专家对这些信息进行筛选和评估,综合各方面证据对新药的价位进行合理判断,最后是让厂商自行申报可接受的价格水平,与医保内部考虑的价位进行比较,来决定是否准入。

 

如此的定价方法,既挤压了原有价格的水分,保障了基金安全,也兼顾了厂商的可承受性。可见,虽然远比常规准入复杂,谈判准入也同样遵循了合法合规、安全有效、价格合理的决策逻辑。

 

决策的灵活性

 

上述医保目录调整机制虽然逻辑明晰,但也并非完美无瑕。目录调整中最困难的就是合理定价。

 

价格,在通常的市场机制中是通过供求双方博弈,在成交区间中选择某个点进行交易。例如,某种药品供给方只要高于5元就可以出售,购买方只要低于10元就可以选购,双方博弈的结果就是在5-10元区间内选取一个价格成交。这是双赢的结果,至于谁赢的多、谁赢的少,则取决于供求双方的力量和技巧。

 

在医保目录调整中,由于医保部门是唯一的买方,相对强势,因此定价的结果很可能是趋近于供给方的底价,在上述例子中就是趋近于5元。这样的定价,虽然压缩了医药价格的水分,但也有可能导致厂商利润过低而伤害其长远的创新能力。因此在医保目录调整中,虽然有前面所说的科学方法来进行决策,但最终管理部门也还可以基于专家意见、厂商和药品具体情况,对定价和准入结果进行调整,以满足决策灵活性、获得最优化结果。

 

总之,医保药品目录调整是复杂困难的工作,经过多年的探索和实践,我国医保管理部门逐步摸索出了路子。经过艰苦的工作,2019年医保目录调整工作的常规准入结果已经颁布(2643个新药进入了目录,包括西药1322个、中成药1321个),而一百多个谈判准入新药的工作也接近尾声,将在近期公布结果。复杂的工作背后,其实是有着清晰的经济学逻辑,这是工作流程科学性的体现,也因此能获得合理的结果。2019年目录调整的结果将在2020年开始实施,将为我国民众带来更多更好的健康保障。

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