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来源：中国医疗保险 赵斌
1998年，我国新建立的城镇职工基本医疗保险采用个人账户和统筹基金相结合的“统账结合”制度模式。个人账户在制度转型期发挥了平滑过渡的重要作用，但其缺乏互助共济功能、难以提供公平充分的门诊保障、严重滥用以及难以应对当今人口老龄化的挑战等问题日益凸显，个人账户功能转化急需提上议事日程。
为探讨医疗保险个人账户功能转化的思路和措施，交流地方经验，助力中国特色医疗保障体系建设，《中国医疗保险》杂志社在北京举办医改北京论坛（第十六期），邀请业界资深专家以“医疗保险个人账户功能转化”为题展开专题研讨。现将会议专家观点综述如下：
个人账户是特定历史时期的特定产物
(一)产生的背景
我国职工医保个人账户源自公费和劳保医疗向职工医保转型的特定历史时期，具有典型的过渡转型期改革妥协的政策工具色彩。有专家认为这是我国医疗保障制度逐步走向社会化过程中的一个特定历史缩影。
当年，劳保和公费医疗改革的核心目标是克服因缺乏个人缴费和分担机制所导致的支出增速过快，以及劳保医疗单位统筹因单位经济状况差异所导致的待遇畸高畸低的不公平问题，核心政策目标则是保障实现从劳保医疗、公费医疗向职工医疗保险的制度转型，引入个人缴费和个人负担形成节约意识从而控制医疗费用的不合理增长。而设立个人账户是推动这一改革的重要措施。通过个人缴费和部分单位缴费进入个人账户并可继承的方式，激励职工参保，同时约束过度医疗消费，并强制为个人医疗消费储蓄资金。
个人账户在保障制度平稳地从劳保和公费医疗过渡到职工医保的过程中起到了重要作用。有专家追忆当年历史提出，如果没有个人账户，职工对医疗保险的认识、理解，以及对整个改革的理解都很难到位。由于个人账户归自己，经过宣传后企业和个人很容易就接受了这一改革。也有专家提出，这源自我国传统文化中缺乏互助共济的保险精神，需要逐步改善。
（二）取得的历史性成就
专家们都肯定个人账户在职工医保改革中发挥的积极作用。从历史维度看，个人账户当年设定的宏观制度目标已经基本实现。制度平稳地从劳保医疗和公费医疗转轨到职工医保且稳定运行了二十余年，个人的参保缴费意识已经初步形成；制约过度消费的效果显现，有数据显示，实行职工医保后，医疗费用增长速度要低于计划经济时期劳保和公费医疗的增速；费用增长也已从需方驱动转为供方和技术驱动，当前的费用增长更多源自经济发展、医疗需求释放、技术提高、疾病谱变化等方面；同时也有效减轻了财政和企业负担。有专家提出目前上海有70%的退休职工将当年个人账户用尽，70%的在职职工历年账户没有使用，1600万的在职职工中，有四成参保人账户缴费累计满125个月，这反映了个人账户积累功能的有效发挥。
个人账户存在的问题
与会专家们都认同个人账户的历史任务已经完成。在新的历史条件下，个人账户本质上是风险自留的强制储蓄，而非互助共济性质的医疗保险，与新时代医疗保障制度发展之间存在不适应，在制度实践中更多地显露出各种弊端，如使用范围比较窄、使用效率比较低、与未来医保制度发展拟合度差等。有专家认为个人账户已经在某种程度上阻碍和抑制了整个社会医疗保险制度的公平和可持续发展，亟待调整。具体而言：
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新环境下，个人账户原本设定的如鼓励参保缴费、控制费用增长、对医疗需求方实行有效的道德风险管控、应对老龄化等效果并不明显，因此不再符合制度发展环境。
一是在全民医保的新时代，参保缴费观念日进人心，个人账户激励参保的功能不再重要。
二是目前过度医疗消费更多源自服务供方的诱导需求，个人账户通过抑制需方道德风险制约过度消费的方式日渐无力。同时，个人账户下支付机制仍是按服务项目付费为主的后付制逻辑，约束了支付方式的改革创新，无法有效约束医疗机构和医生行为。这使得板块式下住院挤占门诊、通道式下小病大治的问题依然存在。
三是不断完善的门诊统筹制度，正逐步取代了个人账户保障门诊待遇的功能。
四是应对人口老龄化无力。一方面，统筹基金划拨个人账户的份额随年龄增大划拨比例越高，老龄化下反而弱化了统筹基金的支撑能力。另一方面，老年人又是医疗花费最大的人群，个人账户的有限积累难以应对，给统筹基金带来了更多的支付需求。
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个人账户储蓄资金积累的特质与医疗保障制度发展之间的不适应。
一是个人账户本身风险自留的强制储蓄方式与医疗保险发展所需要的风险共济之间存在矛盾。在缴费率一定的情况下，弱化了统筹基金的保障能力，导致过高的职工医保缴费费率，也约束了职工医保和居民医保的进一步整合。
二是个人账户积累绝对额大，高达六千多亿，但人均不高，仅1000多块，积累额对分散大病费用而言杯水车薪，同时也无法有效应对老龄化。受个人健康状况和工资基数差异的影响，不同年龄段、不同地域、不同行业和不同收入阶层，个人账户分布状况也存在很大差异。个人账户积累主要集中于富裕地区、年轻和健康人口、高收入人口，而真正需要的人群未得到保障、地区性公平性也较差。
三是个人账户资金沉淀量大，但是保值增值困难，回报率过低，远未达到新加坡4%的水平，基金贬值严重。同时，个人账户资金所有权（归属个人）和使用权（按照医保基金使用）分离，个人套现和滥用的冲动较大，个人账户管理难度大，管理成本高。这是北京个人账户选择允许个人提现的重要原因。
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个人账户难以适应新时期医疗保障制度的发展。
一是个人账户下，门诊保障较为弱化且难以应用门诊各类支付方式，使其不适应当前日间手术日益常态化、住院服务逐步转为门诊服务后门诊待遇的日益增长、门诊费用占比日益提高、慢性病管理和初级卫生保健成为未来服务重点等新形势。
二是在未来制度强调战略性购买和价值医保的情况下，做强支付制度成为必然需要，这要求互助共济的统筹基金占比更高，与个人账户的设置存在一定冲突。
三是为适应经济新常态和国际贸易环境恶化等宏观环境，政府为帮助企业控制成本进入了降税、减费的特定历史阶段，个人账户是导致当前职工医保缴费率偏高的重要原因，急需调整。
此外，还有专家提出，通过宣传个人账户所有权归己的方式引导患者参保缴费，不利于形成保险人人为我、我为人人的观念，反而可能带来社会价值观的扭曲。
改革的思路
与会专家都认可，无论是从理论还是实践角度考虑，个人账户都应逐步取消。但当前这一改革难度较大，急需寻找一条稳妥的路径，逐步消化个人账户的历史遗留问题。
为此，有专家提出应该按照如下原则稳妥调整：一是权益置换，而非简单取消。二是渐进改革，平稳过渡，防止过激社会反应。三是尽量减少职工个人账户所有者的损失。
总结起来，专家们共提出了三大类改革思路：
第一类思路是取消个人账户。按照改革速度分为直接取消和渐进式取消两类。
直接取消思路是在维持当前已有个人所积累的个人账户权益的情况下，将新增缴费部分（含个人缴费和企业划入部分）直接划到统筹基金、取消个人账户。随后，在统筹基金内部建立住院统筹和门诊统筹的“双统筹保障”机制，同步对费率进行结构性调整。
渐进式取消的观点则是考虑改革的稳妥性，通过逐步降低划入个人账户的缴费比例，或者固化划入个人账户的基数，逐渐缩小个人账户规模。通过一定时间过渡，逐步实现停止划入，同时通过建立门诊统筹的方式取代个人账户。这是我国绝大多数地区都在进行的缩小个人账户规模的改革。
第二类是保留个人账户、在此基础上进行功能转化和拓展的思路。即在不变现有制度模式的基础上，依然保留统账结合的基本架构，但扩展个人账户资金的使用范围。如扩展保障对象、拓宽保障范围，包括使用个人账户资金购买商业保险、建立门诊统筹、建立家庭账户、支付全科医师签约服务费等。这是我国目前各地普遍选择的个人账户改革和完善的思路。但有专家强调，个人账户功能拓展情况下，其用途和应用越多，被新增的诸多功能所绑架的可能性就越大，未来就越难淡出。
第三类方案则是借取消个人账户改革的整合红利，同步考虑我国基本医疗保险制度的未来整合。利用取消个人账户政策带来的统筹基金新增支付能力和基本医疗保险缴费费率的降低，通过“家庭联保”（职工和非就业家属捆绑参保）等方式，实现职工医保和居民医保的制度整合，建立统一的基本医疗保险制度。这一思路更多是学术界专家所提出的建议。仅在东莞、中山等地有过类似的实践探索，但也并非家庭联保方式，而更多采取的“基本险+补充险”方式实现的过渡。
特别鸣谢
三生制药集团
BD中国
拜耳医药
齐鲁制药
