创新医保经办管理的思考和建议

　　来源：中国医疗保险 沫之

　　随着国家医疗保障体制改革的推进，国家医疗保障管理体制不断完善。医保经办管理作为医疗保障管理体制的重要一环，在新的形势下也面临新的机遇和挑战。如何重塑医保经办管理队伍，创新医保经办管理体系，完善医保经办激励约机制等都是值得我们在新形势下深入思考的问题。

　　为进一步加强医保管理经验交流，创新医保管理思路，2019年1月12日《中国医疗保险》杂志社以“新时期如何创新医保经办管理”为主题举办医保对话论坛，现将主要情况汇总如下：

　　新时期医保经办管理面临新的形势

　　随着医疗保障局的成立，医疗保障管理的职能进一步的整合，也赋予了医保经办管理更多的职能和内涵，医保经办管理工作面临新的形势。

　　一是覆盖基本医保、大病保险、医疗救助和补充医疗保险的多层次医疗保障制度逐步建立，医保经办服务的人群进步扩大，医疗保障基金收支规模不断扩大，经办管理工作的难度和压力进一步加大。截至2018年底，全国基本医保参保人群超过13亿，覆盖了全国95%的人群，基本医保基金收支规模超过3万亿元，如何保障筹资和待遇之间的平衡，确保医保基金安全可持续运行，进一步考验着医保经办的管理能力。

　　二是医疗保障管理政策在不断改革和完善中，如何推进医保新政策的落实，更快高好的惠及广大参保群众，对医保经办机构的管理能力提出了新要求。如抗癌药医保专项谈判、药品集中招标和采购试点、医保支付方式改革等工作在不断推进，如何保证这些政策真正落地，取得实效，对医保经办管理的政策执行能力提出更多要求。

　　三是新形势下政府赋予了医保管理更多的职能，考验着医保经办管理攻坚克难的能力。如“三医”联动的医改任务、医保扶贫任务等，都要求医保经办部门既要完成好维护基本医疗保障制度的稳定运行的任务，又要完成党和政府交给的各项重任，医保经办部门责任重大。

　　四是医药机构的行业管理有待进一步加强，过度医疗的行为还一定程度存在，医保对定点医药机构的协议管理工作依旧重任在肩。目前全国有近百万家医院和基层医疗机构，如何防治过度医疗等浪费医保基金的行为，也考验着医保经办部门对定点医药机构的管理能力。

　　医保经办管理存在的体制机制性问题

　　医保经办管理是一项长期和复杂的工程，在医疗保障制度的不断和健全的过程中，我们的医保经办管理体制也在不断的完善，为广大参保群众提供了高效便捷的医保经办服务，但随着医疗保障事业的发展，医保经办管理面临一些体制机制性问题。

　　一是医保经办管理还是以政府的行政政策为主导，没有建立多方参共建共享的社会共治体系，不能充分平衡各方矛盾和冲突。目前我们的医保管理以政府主导的公办经办机构为主，社会化力量参与较少。但医疗保险本身具有社会保险的属性，涉及到政府、医疗机构、参保人、医药企业、商业保险公司等多方利益，要提升医保的管理效率，就要进一步完善机制，搭建协调沟通平台，让各利益相关方充分表达自己的意愿和诉求，实现多方参与的共建共享的社会治理体系，转化各方利益和矛盾为分歧，才能进一步提升医保经办管理的效率。

　　二是医保经办管理的竞争和激励约束机制还没有完全建立。目前经办机构主要是以政府主导的公办经办机构为主，社会力量参与度不高，多元竞争的经办管理格局没有形成。同时，医保经办的激励约束机制没有形成，由于制度政策的约束，医保基金只能用来支付参保人的医疗费用，无论是对经办机构还是定点医药机构都没有追求医保基金结余的内生动力。

　　对下一步创新医保经办管理工作的意见和建议

　　经过20年的发展，我们的全民医疗保障体系不断建立和完善，医保经办管理体系也从无到有，为保障广大参保群众享受医疗保障服务做出了巨大的贡献。在新的时代下，医保经办管理也要与时俱进不断的创新管理模式。

　　一是以医疗保障体制改革为契机，进一步优化和重塑医保经办管理体制。适应新时期医保经办管理工作的需要，加快整合分散在卫生和人社部门的医保经办职能，优化经办管理流程，提升管理服务水平，塑造一支管理规范、行动有力、富有战斗力的新时期医保经办队伍。

　　二是进一步明确医保经办工作的功能定位，增强医保经办在医保政策制定中发挥的作用。医保经办机构既是医保政策的执行者也是医保政策制定的参与者，医保政策调整的成败与否，医保经办机构拥有最先的发言权。医保经办部门在不断推进各项医保改革政策的落地执行同时，要及时将政策的实施效果和遇到的问题，及时反馈医保政策制定部门，用实践来指导政策的调整，保持医保政策调整的连续性，更好的推进医保经办管理工作的开展。

　　三是要推进建立多方参与的医保经办社会治理体系，实现共建、共享。医保经办管理涉及多方利益主体，需要我们畅通沟通协商渠道，广泛倾听各方诉请，消解和平衡各方矛盾，同时探索多方参与的多元化经办管理，逐步形成政府主导，社会多方参与的共治、共享格局，提升医保经办管理的效率和水平。

　　四是建立和完善医保经办管理的竞争和激励约束机制。逐步探索医保经办管理的社会化，建立社会力量参与基本医保经办的准入退出机制，形成政府管理下的医保经办多元竞争格局。同时，进一步完善医保经办管理激励和约束机制，激发医保经办机构和定点医药机构提升医保基金使用效率的积极性，实现价值医疗，实现医保管理效益的最大化。

　　当然，推进医保经办工作创新和发展，不仅需要医保经办部门自己提升内功，完善体制机制，也需要加强与卫生、药监等部门的合作，不断加强行业管理，共同推进医疗、医药行业的自律和自我管理，形成管理部门和行业参与的管理机制，共同提升医保经办管理的效率。

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