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来源：中国医疗保险 士深
目前，我国已经建立起较为完善的全民医疗保障体系，从保障主体和内容上可以分为医疗保险和医疗救助两大类，我国医疗保险与医疗救助是互补关系。在健康扶贫背景下，城乡居民医保（含城镇居民医保和新农合）、城乡居民大病保险和城乡医疗救助等共同构成面向农村贫困人口的基本医疗保障制度。健康扶贫是系统工程，如何在医保局成立，初步实现医疗保险与医疗救助职能整合的情况下，进一步探讨健康扶贫从医疗保障制度层面与医疗救助如何精准衔接、形成合力，切实分担贫困人口医疗费用，助力健康中国建设，具有重要现实意义。
2018年11月30日，《中国医疗保险》杂志社以“医疗保险与医疗救助的分工与协调”为主题召开医改北京论坛。南方医科大学卫生管理学院向国春副研究员受邀作了“健康扶贫与医疗救助衔接”报告，内容来源于其主持的医保视角评价中国健康扶贫实施效果研究课题的部分成果，本文根据向国春的论坛发言整理而成。
理清差异，两步走分层实施
医疗救助制度是政府对患病后无力支付医疗费用的城乡困难居民按一定标准给予救助的一项医疗保障制度，救助对象从绝对贫困人口逐步开展到了贫困边缘人群（发生灾难性家庭卫生支出的人群）。同样保障贫困人群，健康扶贫与医疗救助如何协调？
健康扶贫的主要做法与医疗救助对绝对贫困人口的这类救助对象的救助相似，在补偿方案层面是通过发挥医疗保险、医疗救助、购买商业扶贫附加险、医疗机构减免、慈善救助等各种制度合力提高报销水平，在服务层面是通过“先诊疗、后付费”以及“一站式结算”方便患者。健康扶贫和医疗救助的区别有三：一是健康扶贫的保障水平更高，建立了自付费用的兜底保障机制；二是健康扶贫仅覆盖农村建档立卡贫困人口，医疗救助覆盖城乡低保和特困供养人员，但由于核定标准不同，目标人群的重合率不高；三是医疗救助拓展到了因病致贫人群，健康扶贫仅针对绝对贫困人口。
鉴于覆盖范围和保障力度不同，《中共中央国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定》在涉及二者衔接内容，提出了分层实施的总体策略：一是扩大范围，民政资助建档立卡贫困人口参加基本医疗保险，并将其纳入重特大医疗救助的救助范围。二是保障升级，在各项保障制度报销后还有医疗救助给予救助。
识别困难，调整结构扫障碍
目前，健康扶贫与医疗救助衔接主要困难在于：
一是制度设置层面，二者分属扶贫与民政两个部门，职能分布碎片化，依据扶贫开发与社会救助不同政策，定位各有差异。
二是具体操作层面，系统设定不统一，扶贫与救助的对象识别机制、信息管理系统各有区别。主要表现在：1.在认定标准上，认定扶贫对象根据劳动能力，而认定低保救助对象依据家庭收入；2.在评估核算办法上，扶贫实行全口径统计，而低保救助不纳入优抚金、计划生育奖励等一些福利性补贴；3.在信息系统上，扶贫主要运用国务院扶贫办贫困户建档立卡信息系统，涉及医疗业务用全国健康扶贫的动态管理系统管理，而救助主要用低保信息管理系统，信息共享存在一定难度。
三是队伍建设层面，基层社会救助部门存在经办力量薄弱、人员队伍不稳定、工作经费无保障等问题。
以上困难造成二者目标人群重合率并不高，保障合力不足等。结合全国相关数据，扶贫部门核定农村建档立卡贫困人口数与民政部门确认的农村医疗救助对象重合人数仅为2000多万人，这意味着仅有这2000多万人能同时受益于两项政策。此外，由于扶贫与低保未两线合一，多数省市农村低保标准低于当地扶贫标准，部分地区的农村低保标准低于2800元/年的国家扶贫标准。
衔接探索，取得初步成效
根据中国健康扶贫发展报告（2018），2017年度健康扶贫对象的实际报销比例超过84%，个人自付比例为16%（2016年度为43%）。健康扶贫与医疗救助在部分地区已经开始探索，并提高贫困人口的保障水平。主要做法有：
一是医疗救助主导，建档立卡对象全部纳入医疗救助对象。即基本医保报销以后，由医疗救助建立兜底保障机制，不再建立扶贫附加险。以S省某市为例，调整后的医疗救助分摊比例由原5%提高到10%左右，贫困人口自付比例由原19%降低到10%左右。
二是特定病种免费医疗，不论是建档立卡对象还是民政部门认定的医疗救助对象，只要罹患特定病种，都可以获得近乎免费的医疗。以J省为例，符合特定病种规定人员，先是通过医疗救助资助参加基本医保、大病保险向贫困人口倾斜，在基本医保、大病保险补偿后，商业扶贫附加险，医疗机构减免、医疗救助分摊费用以实现特定病种免费医疗。值得一提的是，此模式设计理念避免了大水漫灌式的资源浪费和洒芝麻式救助力度不足，实现了重大疾病的精准救助。
通过这种分摊方式，2017年健康扶贫共免费救治40.48万例重大疾病患者，涉及总医疗费用28.64万元，所涵盖部分病种的医疗救助费用分摊比例由之前5%提高到了13%。以该统计中相对费用较高的肾透析为例，基本医保支付70%，医疗救助补偿20%，医疗机构减免、财政补助等累计救助10%，基本达到了分担贫困人口的医疗费用，减轻医疗经济负担的预期目标。
全线贯通，打通最后一公里
健康扶贫取得初步成效，仍尚存一些问题有待进一步研究：一是健康扶贫长效机制还未形成。缺乏持续稳定的筹资来源，政策的暂时性与健康保障的长期性存在一定矛盾。二是医疗救助实际资金支持能力不及想象充裕。从表面看，在总费用分摊比例中医疗救助较少，但实际上，全国300多亿医疗救助资金划减资助参保这部分后，能够剩余分担住院医疗费用的已经不多。三是贫困人口缺乏内生动力的脱贫观念。贫困人口和贫困边缘人群之间的福利悬崖效应逐步显现，将削弱贫困户及其贫困边缘群体脱贫的内生动力，有陷入贫困陷阱的风险。
为全线打通二者精确衔接的最后一公里，建议：
第一，由于民政部门已成立低收入家庭认定指导中心，专门负责低收入家庭的认定，且已与金融、房产等打通信息系统，由其负责对扶贫对象精准识别和认定。
第二，从长期看，健康扶贫的对需求侧经济补助做法可以融合到医疗救助制度中。应建立医疗救助制度稳定的筹资增长机制，例如年筹资总额占基本医保基金的比例、并逐步取消救助对象就医起付线、封顶线等保险化的制度设计，逐步实现与家庭实际医疗支出相挂钩的精准救助。
第三，调整救助方式，针对贫困、低收入、因病致贫人群实行差异化救助。对于前两类人群，建立和健康扶贫类似的兜底保障机制；对于因病致贫人群，参考灾难性卫生支出的标准，设定相应的救助水平，逐步实现与家庭实际医疗支出相挂钩的精准救助。同时，坚持保基本原则，谨防出现医疗服务供方和需方道德风险等。
原标题：精准衔接：健康扶贫医疗救助保障通道须全线贯通
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