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来源：中国医疗保险 廖化
一个人得了重大疾病意味着什么？意味着短则一年、长则数年的治疗和看护；意味着巨额的医疗开支，还有没完没了的营养费和护理费；意味着自己没有了收入，照顾他的家人也成了“全职护士”挣不了钱；总之，一旦不幸患上重大疾病，随之而来的经济及精神压力是相当大的。
有什么别有病，没什么别没钱。现实却恰恰相反，因为我们很少能无疾而终(意外身故除外)，一般会倒在某个重大疾病上。生命那么美好无价，在重大疾病面前，我们往往宁愿倾家荡产也要搏一线生机，小康家庭也可能一病回到解放前，陷入没钱治病的窘境。所以，有病没钱治不是少数人的小概率事件，而是多数人的大概率事件。
既然不是个例，是一个社会共性问题，就应引起国家和社会足够的重视，通过救急救难保障困难群众基本生活。否则，冲击社会心理底线的极端医疗案例将不断涌现，如河北农民锯腿自救、台州父母自制山寨呼吸机救子、南通尿毒症患者自制透析机、北京男子刻章救妻、重庆农妇剖腹自医等。类似的悲剧一次次上演，令人痛心不已。
2017年7月19日的国务院常务会议上，李克强总理加重语气说了一句话：“我重点强调一点：冲击社会道德底线的事件，决不允许屡屡发生!”。事实上，自2013年发生震惊全社会的河北农民“锯腿自救”事件后，中央财政便增加安排了临时救助专项补助资金，此后持续加大资金补助力度。2016年全国共实施临时救助近千万人次。行之有效的临时救急救难制度，使得过去那种冲击社会道德底线事件的发生率明显下降。
问题是这不是阶段性任务，如何建立长效解决机制呢？有人可能会说，我们已经实现了全民医保，为何不让医保承担起兜底责任呢？这是一个极大的认识误区，因为基本医保是一个社会保险，资金来自参保人而不是国家税收，服务对象自然也是参保人。在待遇保障上，必须坚持收支平衡，有明确的报销目录、报销范围和报销比例，且无视贫富差距和缴费多寡，一视同仁的为广大参保人提供基本医疗保障。虽然它客观上起到了最大的社会医疗保障作用，但并不具备为整个社会扶贫救助工作兜底的责任和能力。
为了解决这个社会问题，比较共识的答案是依靠多层次社会保障体系，包括基本医疗保险、国家医疗救助、商业保险和社会慈善等。但目前这个体系远没有成熟完善，除基本医保实现广覆盖外，其它三种的保障作用有限。据笔者了解，陷入经济窘境的患者，首先想到的是医保和亲戚朋友，然后是贷款和众筹，最后可能在提醒下知道有个国家医疗救助，但简单咨询后又多半不抱什么希望。
这就让人费解了，商业保险和慈善救济属于社会力量，限于发展和公信力不足等问题，可及性不强情有可原，但医疗救助和基本医疗保险一样，都是政府责任，为何不被作为救命稻草紧紧抓住，而是经常被尴尬的忽视，这么没有存在感呢?甚至远不如现在的众筹平台方便、给力。
日前，在《中国医疗保险》杂志社举办的医改北京论坛上，中国社科院公共政策研究中心副主任王震谈了几点看法。他认为，之所以会出现这种现象，主要有三方面原因：
第一，获得国家医疗救助的间接成本高昂。首先，国家医疗救助体系缺乏申报、审批、结算网络，全国大部分地区，包括首都北京都是手工操作，这就导致时间成本和人力成本高昂。其次，相比于基本医疗保险，国家医疗救助的申请、垫付、报销流程更加复杂，需要申报者具备较高的素质和能力，这对低收入群体来说是个挑战。加上医疗救助的基金总盘子相对小很多（一年300多亿），群众获得救助的收益可能还不如申报过程付出的成本高。即使有所盈余，对于动辄几十万的大病花费，也是杯水车薪。
第二，医疗救助主要是现金补偿，无法控制服务供给方服务行为的合理性，比如过度医疗、虚假病例等。由此会带来医疗费用的不合理提升，从而导致救助资金使用效率低下。
第三，救助对象的锚定偏差很大。医疗保险是不需要锚定，不需要识别的，只要缴费，得了病就可以报销。但医疗救助的对象是受到疾病冲击的穷人，必须精准识别出救助对象的穷人身份才会给予救助资格，这就需要资格界定。许多地方限定低保户才有资格申请医疗救助，而低保资格的界定又是一套规则，同样存在资格界定的困难和问题。因为各种原因，非贫困人口往往也被覆盖，不是穷人更容易获得救助。
当前，医疗保险和医疗救助已经整合到国家医保局统一管理，王震认为此举将有助于医疗救助做四方面的优化：
一是可以利用医疗保险的信息系统和网络，降低获得医疗救助的间接成本。
二是可以减少医疗保险与医疗救助之间的衔接成本。
三是可以利用医疗保险对服务供方的谈判能力，提高医疗救助的资金使用效率。
四是可以探索从现金补偿为主转向服务供给为主，也就是用救助的钱购买医疗服务，以便简化申报流程，提高基金使用效率。
但在利用医疗保险的渠道优势优化医疗救助工作时，要特别注意两点：分与合。
分——分清楚医疗救助与医疗保险的性质。医疗保险是“扶病”不“扶贫”，不管你缴费高低，穷人富人，得病后的待遇标准都是一样的；医疗救助保障的是困难居民的基本医疗服务，维持其基本生存能力。两者的资金性质、资金来源、资金使用方向必须分清楚，不能混着用。
合——合得是经办服务的连续性。比如，让群众只需要在一个窗口就能获得保险、救助等等服务，不需要来回跑，从而降低他们获得医疗救助的成本。就像医养结合一样，应该是医和保在服务上的结合和连续，而不是资金上的混淆使用，用医保的钱去养老。
我们来看一下医疗救助的定义：是指国家和社会针对那些因为贫困而没有经济能力进行治病的公民实施专门的帮助和支持。它通常是在政府有关部门的主导下，社会广泛参与，通过医疗机构针对贫困人口的患病者实施的恢复其健康、维持其基本生存能力的救治行为。
根据这个定义来看，医疗救助的对象是全体公民(不只是参保人)，政府虽然是主导，但可以引导社会广泛参与，保障的目标是维持公民基本生存能力，是一种救治行为。笔者认为，医疗救助好比是社会保障的一个安全网，担负着救急救难保障困难群众基本生活、避免冲击社会心理底线的极端案例发生的主体责任。
目前，医疗救助的保障能力和可及性还不足于胜任这个责任，前路还很艰难，需要砥砺前行。主管部门可以像医疗保障改革一样，以信息化、标准化建设为突破口，促进医疗救助服务机会上的均等化、普惠化和操作上的便捷化，就像现在的众筹平台一样方便快捷、公开透明、机会均等。这也是新时代提高保障和改善民生水平、推进国家治理体系和治理能力现代化的必然要求，对于不断满足人民日益增长的美好生活需要、不断促进社会公平正义、不断增进全体人民在共建共享发展中的获得感，具有重要意义。
特别鸣谢
三生制药集团
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