推进长护保险制度的7个关键问题

　　来源：中国医疗保险  杨梓
　　
　　近年来，我国老龄化进程加快，为应对加剧的老年人的生活照料风险，我国从2016年开始正式建立长期照护制度，将长护保险纳入社会保险，并在上海、成都等15个城市开展试点。
　　
　　两年来，试点运行积累了一些经验，也暴露出一些亟待解决的问题，在7月22日《中国医疗保险》杂志社举办的第11期医改北京论坛上，国家医疗保障局处长樊卫东总结了在工作中遇到的7个关键问题，并提出他的思考。
　　
　　一、怎样让制度惠及更多人群？
　　
　　经过两年多的试点实践，长护保险制度保障功效初步显现——根据人社部数据显示，截至2017年底，长护保险参保人数超过4400万，当年受益7.5万余人，基金支付比例达到70%以上，不仅缓解了当地失能群体的照护压力，还拉动了相关产业的发展。
　　
　　但是与此同时，试点地区也出现了覆盖面有限的难题——在15个试点城市中，真正实现全民覆盖的城市只有两个，实现城区覆盖的有7个，其他地区还暂时只能覆盖到职工医保的参保人。而社会保障政策最关键、最注重的是社会公平，必然要求制度在将来要达到全民覆盖的目标，尤其是长护制度自出台以来就受到社会各方的热切关注，这个“将来”不会太远，所以试点当前面临的一个主要任务还是要如何扩大覆盖面，让更多人从制度受益。
　　
　　解决之道可以从这四方面考虑：
　　
　　一是可及性。长护险现在缺的不是资金，但是有资金是一方面，另一方面有一个最大的短板，就是虽然有钱却买不到优质、放心的服务，所以必须在服务延伸的前提下，才能谈后续的保障跟进。怎么做，首要还是夯实基层，从社区做起，打造在基层能传递下去的服务网络，让老百姓能接受得到服务。
　　
　　二是要注重统筹性。要充分调动公立机构的积极性，发挥公立机构的带头作用和推动作用，结合顶层规划联动，履行国家、政府应该承担的责任，体现公立医院的公益性。
　　
　　三是参与性。鼓励社会公益组织参与，健全配套政策和运管机制，提高参与性。
　　
　　四是主动性，就是还要有市场。没有市场参与的制度永远没有活力，要把社会资本引入到长护保险里，科学合理运用价格杠杆和利益机制，培育市场，激发主动性。
　　
　　二、钱从哪来？
　　
　　还是要进一步夯实多元的筹资机制。
　　
　　现在各地的长护保险基本上建立了多元化的筹资机制，资金来源主要由个人、社会、单位、财政、医保五方面组成，当然还有一些社会的捐赠作为有益的补充。但是多元筹资架子搭起来了，实际效果怎样？其实不是很理想，毕竟现在大部分资金来源还是靠医保基金，这对一项单独制度的建设来说是不利的。从长远来看，没有自己的筹资渠道，一项制度运行起来风险会很大。
　　
　　那么下一步如何夯实多元筹资机制，还要从四个方面下功夫：
　　
　　一是要稳定现有的筹资来源，现有的几个筹资渠道不能丢失。
　　
　　二是要有动态的调整机制。根据2017年的数据，长护保险筹集了27亿元，但是目前只支出不到5亿元，基金的沉淀量占到80%以上。长护保险基金与医保基金一样，不是沉淀得越多越好，而是应该用起来通过对参保人的保障来发挥它的社会效益；如果支出不到位，反而会成为社会经济发展的负担，这个平衡必须掌握好。所以要有动态的调整机制，试点起步阶段要根据待遇水平来设置筹资水平，如果待遇提高了可以适当调高筹资，如果待遇暂时相对不是很高，是否必要维持现有的筹资水平，其实是可以商榷的事情。
　　
　　三是要均衡缴税责任。长护保险现在的筹资中有将近5成由医保基金承担，单位承担的大概27%左右，财政承担较少的一部分，个人缴费大约13%。从这点看，目前缴费的责任跟保险的权责对应原则是不相匹配的。这有点像现在医保的状况——保障的责任好像逐步成为了政府单一一方的责任，其他方面应负担的责任并没有很好体现。在长护制度的建设中，一定要避免走上医保目前的“老路”，要强调互助共济和风险共担，明确各方权责。
　　
　　四是要统筹财力供给。此前我们国家从顶层设计方面对老龄化社会的到来就已经予以重视，并配套了相关资金。但是因为缺乏统筹的制度安排，所以政策、资金在民政、卫计和残联等多个领域部门分散开来，没有形成合力，各自为政的时候比较多。接下来如何形成合力，让各部门的力气往一处使，是下一步需要加强研究、有待完善顶层设计的。
　　
　　三、制度标准怎么搞？
　　
　　标准体系建设是制度稳健性与制度内涵建设都必不可少的环节，包括制度的标准框架、政策的制定权限，部门之间的衔接，整个标准体系建设等等，接下来还要从六个方面加大努力：
　　
　　一是要本土化。制度标准建设之初会借鉴国外标准，之后需要有本土化过程，要把适应于本地的经验融合到里面，这样才能更好为我所用。
　　
　　二是还是要实用为先。现在各个研究机构、学界、高校都很关注长护险，研究的热点也很多，但研究出来的东西归根结底是要给具体操作人员、实践部门来用的。现在有些研究成果有些太学术化，难以使用，在地市方面想要把这些智库的学术研究成果转化为实用的行政工具还比较困难，希望庞大的智囊团可以在研究的时候切中实用性，让研究成果更可操作。
　　
　　三是公共政策简单为好，要让老百姓看得懂，让实际操作的人看得懂。政策落到地的时候，工具越越简单越好，标准越清晰越明了越好，而一些更深奥的东西可以放在后台去做，没必要写在政策里。
　　
　　四是标准还要有趋同性和因地制宜。制定出的标准既要符合试点地区的需要，可以在试点本地使用，同时也可以作为有益经验推广到全国，其他地区也可以使用。所以在下一步深入推进实践的过程中，要在因地制宜的基础上，能够提炼出一些共性的东西，慢慢地标准向上集中，形成趋同性。
　　
　　五是与其他领域的协同、衔接。现今各个部门都在制定各自的标准与规范，长护险的管理部门当然也要积极参与其中，在制定自己的标准是也敞开大门，欢迎其他部门的参与。各部门要有大胸怀和格局，相互沟通，各领域才能协同、衔接，这对今后各部门的积极合作是有意义的。
　　
　　六是出台的标准要客观可度量。要有参照体系，形成具体的参数、标准，能跟经济社会发展的一些具体指标联系起来，客观可度量，避免因为非量化的概念性规定带来的理解差异，造成各地标准与发展参差不齐的局面。
　　
　　四、 护理服务如何跟上？
　　
　　长护制度的建设，光有钱是不行的，护理服务也要跟上，才有购买服务的余地，所以要多策略引导护理服务体系建设，资金保障体系和护理服务提供体系要齐头并进，同步发展。现阶段要发挥保险制度的资源平台和购买服务的价格杠杆作用，来翘动来推动护理服务体系建设，让两个体系能够形成一个共同融合、互相发展、互相支持的局面。
　　
　　总的来说，
　　
　　一是要着重利用好差异化的支付政策盘活现有资源，解决总量有限、分布不均的不平衡现状；
　　
　　二是在具体规范过程中，先扶持后规范，或者边扶持边规范，渐进式推进服务质量和行为规范，引导长护保险体系建设；
　　
　　三是鼓励社会资本参与服务提供，要把有力量的、有志于做相关行业的社会力量引入到市场中来，丰富供方市场，推动市场良性循环；
　　
　　四是引入商保，鼓励商保解决地区差异和需求差异，减轻政府财政负担。
　　
　　五、思维方式如何转变？
　　
　　要持续推进管理理念和机制创新。长护险作为将来要独立的领域，肯定不可能延续医疗保险的思维惯性，必须有所突破。但是同样也要看到，在新的时代、新的社会的大环境下，要跳出原来的经办模式，都要有一个新的格局，一个大的视野。要坚持长护险的定位，成为利益平衡者而不是利益相关方；着眼于政府治理理念、能力、手段等转变的目标；发挥商保等社会资源的作用；培养社会公益组织、第三方机构等；通过委托、购买服务等方式。与原有的社会保险经办理念相比，这些都是需要转变的思维方式。
　　
　　六、如何真正“雪中送炭”？
　　
　　不管是医疗保险，还是长护保险，需要做的是“雪中送炭”，要给真正需要的人以帮助和救济，而不是“锦上添花”，不需要的人也能使用基金为自己谋求福利、不需要的保障也提供。现今有些地区在医保、长护保险的建设与发展中出现了“扶贫”泛福利化的倾向，所有费用全包，没有封顶、没有自付，这实际上是在破坏制度的可持续发展，也是对其它利益群体的不公平。所以保障上要平衡好实现全面小康和多种利益诉求的关系：
　　
　　一是要解决定位和衔接的问题，明确能解决什么问题，不能解决什么问题，不能大包大揽。；
　　
　　二是合理确定保障边界的问题，既要重点解决一个阶段内保障不足问题，也要从制度机制上防止长远福利扩张问题。用之有度和失之过度。；
　　
　　三是要优化资源配制，尤其是成本控制。“控费”控制的是不合理的费用，而在购买服务时，经办管理方因为有集团购买的优势，可以压低购买成本，因此长护资金最要着眼于购买时的成本控制，获取成本优势，提升保障绩效。
　　
　　四是建立多层次保障体系，化解社会矛盾。始终要坚持“一跟支柱，两头辅助”的思想把社会保险做好、做足，同时也要发挥救助和多层次补充保险，建立综合保障。
　　
　　七、还要明确哪些问题？
　　
　　第一，长护保险的建设不是政府单一责任。要坚持互助共济的社会机制和费用风险防范的制度属性。
　　
　　第二，长护保险不是健康人的养老。一定要明确护理服务的对象是谁，也就是支付的对象是谁。长护保险负担的不是床位费，也不是伙食费，而是照护的服务费用。现在在一些地方试点过程中已经出现一种不好的苗头，只要老人住进养老院，他所享受的所有服务费全部纳入到长护险的支付范围，这显然是不对的。长护险面向的是失能或失智导致的生活不能自理的群体，这是它的先天准入“门槛”，只有这些人才能够享受长护保险的待遇，这个原则一定要坚持住。因此必须有科学的评估，必须保证享受待遇的人要达到失能的程度，必须符合待遇支付的方式与规范，然后才能享受待遇。
　　
　　第三，护理服务不是单纯的家政服务。在购买的服务过程中要注意，购买的服务要有一定的技术含量，不是打扫卫生、洗衣做饭，不能把我们的护理服务做成一个大的家政公司。
　　
　　第四，长护不是自选超市。失能人员可能是被护理的对象，但不是被需求的对象。长护经办机构在服务供给的过程中，还要有专业化的建议，而不是简单地被动选择几个服务供应商提供的服务包，对护理对象本人来说很可能不见得是需要的服务。这会是资源的浪费，并没有达到保障的质量与保障的绩效。将来评估的时候，这也将是重中之重。
　　
　　以上四方面，是我们需要明确的地方，更是坚定我们制度建设的一个基本遵守和职守。
　　
　　特别鸣谢
　　
　　三生制药集团
　　
　　BD中国
　　
　　拜耳医药
　　
　　齐鲁制药