欢迎来到中国医疗保险网！
来源：中国医疗保险 士深
当前，我国面临药价居高不下的发展难题，尽管其形成原因复杂，但从国际经验的角度，药品价格问题并非无解，不可控制。现阶段，构建包括商业保险、社会慈善、医疗救助等多领域的多层次医疗保障体系，形成以商业和市场行为驱动的药品福利管理模式（Pharmacy Benefit Management，PBM）或许可以成为药价降温的可行途径。
2018年7月15日，《中国医疗保险》杂志社以“创新与仿制专利与民生”为主题召开青年药政论坛。本文根据论坛太平洋医疗健康管理有限公司杨伟栋副总经理发言整理而成。
多重因素推高药价
一是研发成本高。从药品研发的实际投入来看，目前我国药品自研或引入新技术，需要经过临床一期、二期、三期的研发过程，时间长、成本高，在药企追求投入和受益相匹配的客观规律下，即便是仿制药，药价也很难一时降下来；二是低价药难以合法手段引进。从我国现行药品管理制度来看，药品进口上市周期较长，临床试验的要求较高，一些快速引入的仿制药往往被贴上非法的标签，如印度的格列卫，尽管其在市场竞争中价格更具优势，也更受商业保险机构和患者青睐，但基于政府管制等因素，不能以合法的身份进入中国市场；三是医生处方行为诱导。从药品流通领域来看，其本身存在着处方比联系医生收入的积弊，而对于医生个人行为整治与管理在很多时候又是非常困难的，这在造成药企额外销售成本的同时，也带动了药价飙升。
保险路径切入，PBM管理或成关键
在药研、仿制药等路径降价幅度有限的情况下，从保险路径切入不失为解决该问题的一种可行探索。
一是促进医保和商保的良好结合，让商业医疗健康保险真正覆盖到医保不能覆盖的部分。同时，进一步发展商业医保的健康险市场，协调医保和商保的覆盖范围。一些地方的医保局或社保局对高出补充医保或者高出大额保险的部分与商业保险公司签订了各种大病保险协议，以共保或者保险公司单独承保的方式对该部分收入进行核算，这在一定意义上给予了商保市场发挥的空间，但由于保险公司需要依据精算法则平衡资金和盈利，目前保障范围还是比较有限或不足。
二是鼓励商保公司进行PBM管理，这也是保险路径切入，降低药价的关键举措。提到PBM，就有必要对其相关概念和内容作以介绍。所谓PBM管理就是在协调保险公司、药厂、患者、医生、医院和药店等各方利益的前提下，在不降低医疗效果的情况下，积极影响并参与医疗诊疗行为，进而降低医疗费用的管理过程。其核心在于通过药物经济学的处方审核分析，在比较同类药的药效和价格后，进行从优推荐。当然，PBM管理目的除了药品降价，还包括管理药品用药安全和医疗、医生行为等。PBM并不是损害医保或药企利益，相反鼓励药企为了控制药价而产生盈利，通过建立药价综合谈判机制，将医保利益同药企利益捆绑，控制医保费用支出，也让药企赚得合理利润。
现阶段，我国进行PBM管理存在控制药费的刚性需求切实存在、信息通路正在逐步打通、保险公司的独立性增强三重机遇，但同时，也面临数据获取困难、技术不过关、支付方不明确三重挑战。参考美国之前PBM发展的三个节点（即变更支付方、提出交互标准、引入强制保险），结合国情分析，我国PBM管理可以在药品目录管理、处方审核机制管理、药品流通改造管理、慢病管理四个方面大展伸手。以药品流通改造为例，在测算药品流向和降低流通环节成本有一定发展的同时，可以针对新特药的规范投入、使用范围、反馈药品效果等探索适用PBM管理。此外，在借鉴国际经验的同时，我国也应客观汲取和避免其教训，改进和完善相关制度，如美国PBM最大的问题在于，药厂在做带量销售的时候，既做销售方，又做收取回扣方，当保险公司与PBM公司合并，PBM又有定药品目录的权限，弊端不断涌现，从而阻碍了整体医药行业的发展。我国应重视增强保险公司的独立性，让保险公司可以跟医保一道控制PBM通道，确保PBM业务的独立和公正，才不致陷入既控药又卖药的管理困境。
综上所述，药价降温，不能单靠一纸行政命令强制，让医保方、商保方相辅相成，社商结合，三医联动，不断协调各方需求和利益，有效管理、有效控方、有效控药，这才是让药价真正回归理性的有效方法。
特别鸣谢
西安杨森
第一三共（中国）
诺华肿瘤
辉瑞中国
