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来源：中国医疗保险 雷咸胜
医保监管是确保有限的医保基金能够用在“刀刃”上的重要抓手。建立高效的医保监管体制既可以确保医保基金的安全，也可以防范道德风险，规范医疗行为，提高服务质量。近年来，骗取医疗保险基金的事件时有发生，而且屡禁不止，表明当前部分地区医保监管存在严重缺陷，因此需要重视医保监管的建设。
为了探讨医保监管路径和实施方法，交流地方经验与做法，《中国医疗保险》杂志社于5月19日在西安召开了第九期“医”“保”对话论坛，相关领域的专家学者共170余人参会，论坛以“完善医保监管提高医疗服务质量”为主题进行交流与探讨。
成都市于2007年被确定为城乡居民医疗保险一体化试点城市，2009年实现基本医疗保险市级统筹。截止2017年年底，全市基本医疗保险参保人数达1559.95万人（含职工医保739.36万人，居民医保820.59万人），有定点医药机构10887家（含医疗机构3042家，零售药店7845家）。参保人员与经办人员比达22000:1，医药机构与经办人员比达15:1。
实现市级统筹后，特别是2013年以来，成都市坚持以问题为导向、以目标为指引，从建机制、定规则和提效能三个方面不断努力，积极探索和创新医保监管。
一、医保监管三大亮点
亮点一：
坚持治理理念，建多元参与医保监管机制
第一，在纵向层面，成都市积极推行市级统筹下的层级治理。一是坚持属地管理。市级统筹初期，成都市就规定医疗机构按照级别和属地相结合的方式结算医疗费用。2012年市人社局专门出台文件进一步明确市区两级按照“谁签协议谁负责”的方式推进协议监管。二是推行“管理上移、经办下沉”。为解决城乡统筹、市级统筹带来的参保人员多、定点机构多、经办任务重、经办人员少等突出问题，2013年，市医保局将3000多家定点医药机构（含5家三级医院）移交区县属地管理。同时，陆续将门诊特殊疾病认定、医疗费用初审等经办业务下沉到医疗机构办理。通过多年探索和实践，成都市逐渐形成符合实际且具有地方特色的协议管理体制。即市级医保经办机构重点推进医保制度建设、协议修订、经办规范和系统开发，区县医保经办机构具体开展医保政策执行、待遇支付、协议签订、日常监管工作。三是开展省市联动。2015年四川省医保局和成都市医保局率先在全国范围内推行医保监管省市纵向联动，实现了医保监管双向委托、处理结果互认和同步执行。
第二，在横向层面，成都市积极探索多方参与下的共同治理。一是2015年招标引入第三方商业保险公司开展城乡大病保险经办，通过社保和商保合署办公，探索第三方协同监管。据统计，2017年第三方商保公司共开展定点医疗机构巡查344家次，查处违规医疗费用180万元。二是2015年成都市率先在全国范围委托第三方会计师事务所专项审计定点医疗机构医保费用，推行第三方专项审计。近三年来，相继完成对200家一级医疗机构、150家二级医疗机构和56家三级医疗机构的专项审计。通过第三方专项审计，促进了定点医疗机构规范进销存管理和对码管理，提升了监管能力。三是成都市通过组建涵盖医学、药学、法律、管理等多个专业的第三方专家库，开展医保第三方专家评审。通过“两随机、一公开”的原则，组织第三方专家广泛参与协议管理政策制定、新增医药机构评估、智能审核规则设置、医保支付标准确定等工作。四是聘请人大代表、政协委员、市民代表、新闻工作者和医药行业管理者等，组建社会监督队伍，开展医保第三方社会监督。
第三，深入开展医保警示教育。2016年成都市人社局创建“医疗保险警示教育基地”，分批分期对定点医疗机构开展警示教育。通过“晒数据”，通报医疗服务和医疗费用的发生情况；“看大屏”再现医保监管全过程，强化医疗机构风险防控意识；“摆问题”，指出医疗机构存在问题和改进方向，促进医疗机构自律管理。截至目前，已累计完成45期856家医疗机构3000余人医保警示教育。
亮点二
借用行业规范，定科学化的医保监管规则
近年来成都市积极引入行业规范和管理方法，融入医保管理。
第一，引入大数据分析方法，建立医保监控分析规则、预警规则，开展靶向监管。一是从总住院人次、总住院费用、医保基金支付金额、医保基金次均支付金额、平均住院天数等多个指标开展住院费用分析。二是开展“高值药品、医用耗材”“大型设备检查和治疗”申报金额、使用频次大数据分析和排序，筛查疑点数据，开展靶向稽核。三是通过对定点医药机构自身医疗费用比较、与同类医药机构比较，动态跟踪医疗费用发生情况。
第二，引入商品流通行业进销存管理方法，制定管理指标，推行购销存管理。一是规定定点医疗机构应建立药品及医用耗材进销存管理制度、台账和信息系统，保存真实、完整的购销发票和凭证。二是明确购销存记录应包括药品及医用耗材的名称、生产厂商、剂型、规格、批号、数量、价格、金额、生产日期、批准文号等十余项内容。三是制定了“购销存比率”“申报数量与销售数量比率”等管理指标，分级分型、量化处理违规行为。
第三，引入诚信体系建设，将医保监管延伸到定点医疗机构临床科室和医务人员。首先，坚持每年修订服务协议，进一步将协议处理细化为“限期整改”“暂停支付”“拒付费用”“要求支付违约金”“中止协议”“解除协议”六个层级，进行梯度处理。其次，将定点医疗机构科室基础信息变更、医疗费用发生、医疗服务提供纳入协议管理。一是规定科室有两名及以上医务人员被医保经办机构暂停或终止购买医疗服务的，可以暂停或终止购买该科室提供的医疗服务。二是为保障参保人员就医住院，同时又落实违规行为协议处理，规定对于二级及以上的医疗机构因违规违约被中止协议的，中止协议处理可视情况执行到科室。最后，建立医保服务医师基础信息库，按照“宽进、严管、限付”的原则开展医保服务医师协议管理。以建立医保服务医师个人诚信档案为核心，以医保支付为抓手，加强对重大违规和多次违规的医保服务医师进行协议处理。
亮点三
依托信息技术，提高医保监管效能
一是建立医保基础信息库。一方面，成都市建立了药品目录、诊疗目录、医用耗材、医务人员库等八大基础信息库，实现了对定点医药机构基础信息的日常维护和系统管理。另一方面，开展定点医药机构基础信息变更备案工作。规定经审核符合备案规定的，可以纳入医保基金支付，未备案或经审核不符合备案规定的不得纳入医保基金支付。
二是开发医保智能审核系统。2013年成都市引入第三方技术公司，成功开发智能审核系统，全面推行医疗费用计算机辅助审核。据统计，2014年智能审核系统上线以来，成都市共配置审核规则53大类，涉及审核条目160万余条，累计审核医疗费用1176万人次，涉及明细数据31.2亿条，审核扣款医疗费用3.6亿元。通过推行智能审核，促进了医疗机构加强医疗行为管理，实现了全市定点医疗机构违规行为的发生率较2014年同期减少了30%。
三是建设医保实时监控系统。通过该系统，开展大数据分析和疑点筛查，推动了靶向监管，提高了监管实效。此外，将医保稽核任务生成与领取、现场核查与取证、违规行为确认和处理等全过程纳入该系统管理，建立闭环工作模式，实现经办标准化，降低经办管理风险。
四是搭建医保两定管理协同平台。通过该平台，实现经办机构和医药机构在线交互信息、反馈监管结果，推动医保监管由单向管理向双向互动转变。同时，依托该平台，实时预警疑点数据，展示可疑行为，推动医保监管从事后纠正向事中监督、事前提示转变。
二、医保监管四大成效
经过多年探索和实践，成都市在医保监管方面取得如下成效：
成效一
初步建成多维监管体系
一方面，以两定管理协同平台为基础，以信息技术为支撑，大力创新监管办法，成都市初步建成多维度的医保监管体系。另一方面，通过多年实践，已初步建立起符合市级统筹管理和城乡统筹实际，具有地方特色且覆盖省、市、区三级的医保监管网络。
成效二
医保基金支付增速减缓
随着近年来医保监管体系的不断完善，成都市定点医疗机构医疗费用过快增长势头得到有效控制。全市住院人次、次均基金申请拨付额同比增速均较前明显减缓。
成效三
参保人员获得改革红利
同时，参保人员也切实享受到改革和监管带来的红利，医疗费用个人负担较前进一步减轻。以门诊血液透析病员为例，在二级及以下的门诊血透医疗机构，参保人员个人负担由之前的年均数万元降至最低两千元。
成效四
医疗服务行为得以规范
2016年全面取消医保定点资格行政审批以来，成都市新增定点医药机构数量和违规医疗行为呈现“一升一降”良好态势。一方面，每年新增定点医药机构1000余家，稳步上升。另一方面，通过进一步加强监管，规范医疗服务行为，近两年定点医药机构违规行为呈逐年下降趋势，特别是重大违规行为较前明显减少。
成都市医保监管取得的明显成效，离不开医保监管理念和监管机制的有效创新。按照党的十九大提出的“加强和创新社会治理，打造共建共治共享社会治理格局”总体要求，结合实际，成都市将着力从“深入推进医保监管法治建设”“进一步健全医保监管制度建设”“大力提升医保监管现代化治理能力”“积极引导各方有序参与医保监管”等多个方面推进新时代医保监管。
特别鸣谢
亿帆医药
天普药业
哈药集团
费森尤斯医药
