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商业健康保险究竟在我国医疗保障体系改革中如何定位，以及在我国医疗保障体系建设中应发挥怎样的作用，基本医疗保险与商业健康保险怎样形成良性互动、共同发展的局面。针对这些问题，2018年3月17日，《中国医疗保险》杂志社在北京主办医改北京论坛（第八期），就商业保险在医保中的功能定位这一主题展开热烈的讨论。中国劳动和社会保障科学研究院医疗保险与护理保险研究室主任王宗凡一改往期的主持人角色，以专家的身份介绍商业保险在医疗保障中的作用。
国际借鉴与思考
国际总体趋势：商保仅是补充制度，承担社保经办的也并非主流。
任何一个国家都有一种主体的医疗保障制度模式，包括社会医疗保险、国家卫生服务或商业保险。发达国家基本实现医疗保障全民覆盖，除了美国是将商业保险作为国家医疗保障制度的主体模式，其他多数国家，都是以社会医疗保险或国家卫生服务作为主体的医疗保障制度，而商业保险通常仅作为主体制度的一种补充式。
德国的商业保险主要包括两个方面，一是对基本医疗保障模式的补充，二是对基本医疗保障模式的替代，高收入人群可以不参加基本社会医疗保险，直接参加商业保险。在以国家卫生服务制度作为主体医疗保障模式的国家，商业保险作为补充医疗保障模式，可以为参保人群提供更高质量、更为方便的医疗服务。
从治理角度来看，在以社会医疗保险作为主体模式的国家，事务性的管理主要由三类机构承担，最典型的是以德国为代表的国家，由社会机构承担，真正体现了社会管理的角色。其次，一些发展中国家如我国，在逐步建立全民医保的阶段，政府在承办管理中的角色会更大，即由公共管理机构承担经办服务的功能。最后，也有商业保险公司承担事务性的管理，称经办的市场化，如荷兰和瑞士等。荷兰由8家保险公司承办，包括营利性和非营利性的，它们在经办管理和运营中形成一种竞争机制。
因此，在以社会医疗保险作为主体医疗保障模式的国家，国际总体趋势是，其经办管理主要以社会自治和政府机构承担，而由商业保险公司经办的国家仍为少数，并非主流趋势。
我国商业医疗保险的实践、发展与存在的问题
我国商业医疗保险与基本医疗保险的合作实践最早源于基本职工医保改革的阶段，近20年的时间里，商业健康保险主要以两种身份与基本医疗保险互动和衔接，一是作为基本医疗保险待遇的补充，二是参与基本医疗保险的经办。
1、商业保险作为基本医疗保险待遇的补充
观点：社保经办和商保经办要找到合作点、对接点，如果需要就合作，如果不需要就不应该拉郎配。此外，合作还需考虑是否合法，以及是否有可持续发展的问题。
补充形式之一：承办职工大额互助
最早在基本医疗保险职工医保改革阶段，我国推行大额医疗互助制度，即大额补充，属于强制性补充险。在大额医疗互助制度的经办管理中，一部分由政府经办机构承担，另一部分委托商业保险运营，当时的经办模式完全是社商自愿合作的形式。此外，部分企业也推行补充医疗保险，国家给予一定的税收优惠政策。
补充形式之二：承办城乡居民大病保险
自2012年以来，国家在逐步推行并全面推开城乡居民大病保险制度的过程中，由商业保险经办已成为普遍的格局。城乡居民大病保险制度取得一定的成效，提高了基本医保的待遇10%~15%。然而这实际是政策设计的结果，和由谁来经办没有直接的联系。商业保险参与经办服务，其中很重要的原因之一是，社保经办存在一定的局限性，导致其专业化、灵活性和管理效率与国家期望尚有一定差距，所以国家希望由商业保险参与提高专业化和管理效率。然而从目前实际情况来看，商业保险参与经办服务没有实现国家期望的目标，而且商业保险运营还要增加一定的成本，需要从基本医保基金中拿出一部分作为企业管理的成本。
补充形式之三：
使用基本医保个人账户购买商业保险
在我国，使用个人账户购买商业保险有三个典型的例子，即镇江、苏州和深圳案例。镇江政府要求每个参保人从个人账户中最多拿2000元购买商业补充保险。苏州是个人自愿使用个人账户购买商业保险，因此投保率很低。深圳是半强制，只要参保人不反对，就相当于自动购买，因此覆盖面也不小。
然而，这又引发出新的问题，即利用个人账户购买商业保险是否合法？个人账户虽然归个人所有，但毕竟属于社会保险的基金。此外，个人账户的使用权为个人，如果地方强制或者半强制要求参保人购买，则会涉及到侵犯个人使用权的问题。最重要的一点，国家即将改革个人账户制度，现在各方的共识是，下一步国家将逐步缩减个人账户的比例，然后逐步取消，未来个人账户将逐步淡出基本医疗保险。那么个人账户购买商业保险将不是持久稳定的筹资渠道，而利用个人账户发展商业保险产品也将无从谈起。
2、商业保险参与基本医疗保险的经办
观点：商业保险参与经办是政府公共事务治理模式改革（多元治理）的一个部分，解决政府管理机构低效率、适应性不强的弊端，是政府经办机构的补充、辅助而非替代。
商业保险参与经办是我国政府公共事务治理模式改革的一部分，由于公共服务既要体现公平也要讲究效率，而政府购买服务的方式更能体现效率。商业保险参与经办从提升整个社会保险特别是提升医保经办能力方面有一定价值。因此商业保险参与基本医保的经办是基于国家治理改革角度的考虑，实际上解决政府经办机构的能力不足以及效率相对较低的问题，以体现公共服务公平且高效。国家在治理机制的结构改革中可能需要社商合作，需要社会机构参与，商业保险也应该是这样的角色定位。
3、商业保险依托基本医疗保险制度发展存在的问题
政府的目标很简单，就是希望建立多层次的医疗保障体系，解决病有所依和防止因病致贫的问题，而基本医疗保险又不能满足所有的医疗保障需求。因此，商业保险作为基本医疗保险的补充，也有发挥更大作用的契机。政府在鼓励商业保险发展时，不仅提出了相应的要求，也提出了优惠的税收政策。同时政府发布相关政策鼓励企业和个人参与商业保险，特别是“健康中国”战略里特别提到，个人在自身健康中也应承担责任。除了个人日常要注意饮食、积极锻炼、做一些保健养生以外，还有一个很重要的个人责任，就是个人应主动购买商业保险，对自己健康尽责任。
从商业保险本身的角度来看，商业保险正在经历一个快速发展的过程，包括保费收入的快速增长以及商业健康保险产品的快速增加。
目前，商业保险的定位尚不够清晰，其发展存在如下问题：一是保险公司的业务发展仍主要依托于政府和政策，而非市场。二是商业医疗保险产品没有遵从市场的需求。商业医疗保险的产品还不能完全适应基本医保全民覆盖的情况下老百姓的需求。三是商业保险专业化管理程度不够高。健康保险不同于寿险，在管理和专业化方面的要求也不一样。四是社会大众的保险意识总体相对较弱，购买商业健康保险的意愿不强。老百姓对商业保险有一定的不信任感。五是现行医药卫生体制也是制约商业保险发展的重要因素。公立、垄断的医疗服务体系，使得商业保险公司无力影响医疗服务行为和控制医疗费用，即使是商业保险公司与医疗机构合作甚至自建医疗机构，采用保险+医疗的管理式医疗模式，也难以根本改变公立、垄断的医疗服务体系大环境。
几点看法
1 商业保险是多层次医疗保障体系的组成部分，是对基本医疗保险待遇的一种补充，现阶段虽然商业保险的保障作用有限，但有长期发展前景。
2 商业保险在医保经办方面作用有限，不可能替代政府的医保经办机构，但可以以自愿契约的形式委托商保承担部分经办服务功能。商业保险承办某个费用段的基本医疗保险如大病保险既没有效率，也没有必要。职工大额医疗互助、城乡居民大病保险要么归并入基本医疗保险，要么完全成为自愿性商业补充保险。
3 商业保险应该明确自身发展方向应在市场而非政府，即开发适合市场需求的自愿性、补充性医疗保险，商业补充医疗保险或是针对基本医保的个人自付部分和目录外保障项目，或是针对高端人群。
4 坚持基本医保“保基本”的原则，稳定乃至适当降低基本医疗保险待遇水平，特别是职工医保的待遇水平，同时适度控制医保目录范围的扩大，这也是为商业保险提供一定的发展空间。
5 商业保险公司下一步应着力开发真正能对基本医疗保险进行有效补充的产品，同时应努力降低成本、提升服务，提高社会大众的吸引力。
6 在信息安全的基础上，促进医疗机构和医疗保险数据的信息公开，为商业保险公司设计产品、制定价格、开展医疗服务监管和支付提供全面、可靠的数据和精算支持。
7 加强对商业保险的行业规范和对商业保险公司的监管。
8 加强商业医疗保险的社会宣传，增强社会大众的保险意识，同时强化在保障健康中的个人责任意识，包括购买补充性商业医疗保险的个人责任。
9 以促进市场竞争为导向，加快公立医疗机构改革，大力推进社会办医，逐步形成竞争性、公立民营并行发展的医疗服务市场，为商业保险公司有效约束医疗机构行为和控制费用创造条件。
