别怕谈钱伤感情 支付方式要说清

为进一步探讨基本医疗保险支付方式改革的关键政策以及了解不同支付方式实践特点，2017年9月20日，《中国医疗保险》杂志社在京举办了以“‘医’‘保’推进支付方式改革”为主题的医保对话论坛（第三期），邀请医保经办机构和医院医保办相关专家围绕主题展开讨论和交流，现将主要观点进行总结。

职工医疗保险制度成立之初一直就有医疗保险支付方式，1997年《关于卫生改革与发展的决定》，提出“建立对医患双方的制约机制，积极探索科学合理的支付方式，有效地控制医疗费用不合理增长”。1998年《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》提出“制定基本医疗服务的范围、标准和医药费用结算办法”。纵观我国医疗保险发展脉络，可以将我国基本医疗保险支付方式发展分为三个阶段：

一是总额控制下的按项目付费为主，结合次均住院费用考核（1998-2009年）。《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》（劳社部发〔1999〕23号）指出“应根据社会保险经办机构的管理能力以及定点医疗机构的不同类别确定，可采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元等方式，也可以多种方式结合使用”。

二是总额控制下的按项目付费为主，结合少量按病种付费（2009-2016年）。2009年新医改以来，中共中央国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”同年《关于医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》指出“鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革”。人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的指导意见》（人社部发〔2011〕63号）指出“结合基金收支预算加强总额控制，探索总额预付，在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。建立和完善医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束相并重的支付制度”，2012年，人社部、财政部、卫生部联合印发了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）提出“要在开展总额控制的同时，积极推进按人头、按病种等付费方式改革。要因地制宜选择与当地医疗保险和卫生管理现状相匹配的付费方式，不断提高医疗保险付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。”

三是按病种分值付费渐趋成熟阶段（2016年以后）。在医疗费用上涨幅度明显增大，部分地区出现医疗保险基金收不抵支现状的倒逼下，江苏淮安、湖南长沙、江西南昌、山东东营、广东中山以及宁夏银川等地逐步探索按病种分值付费，并取得了阶段性的成果。55号文下发后，明确进一步加强基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式支付方式……按项目付费占比明显下降。

医疗保险支付方式是医疗保险管理机构与医疗机构根据不同医疗服务性质和特征，将医疗服务划分为不同支付单元并确定支付标准的措施，医保支付方式包括按项目、按病种、按人头、按单元和总额预付等。

按项目付费是指医保机构按照预先确定的价目表以及实际发生的医疗服务数量，向医疗服务提供方付费。按项目付费的优点是操作简单、便于实施、利于服务项目的不断更新促进医疗技术的发展；不足之处是对过度医疗和医疗费用的过快增长控制力弱。

按病种付费是指医保机构按预先商定的每个疾病（或疾病组）的付费标准向医疗服务提供方付费，而不再考虑实际发生的医疗服务数量。在实践中，按病种付费分为单病种付费和诊断组（DRGs）付费两种情况。前者仅对个别明确的疾病实行按病种付费，后者则将临床情况和治疗费用相近的疾病归到一个组中，为每个疾病组确定相应的付费标准。按病种付费可以用于住院或门诊手术的支付。优点是支付标准更为科学，极大地遏制医疗费用上涨的趋势，利于医疗技术的进步；不足之处是易导致医疗机构推诿重病病人、管理成本高、审核工作量大。

按人头付费是指医保机构按照预先确定的每个服务人口的付费标准，以及医疗机构签约服务的参保人员数，向医疗机构支付费用，但是不再考虑实际发生的医疗服务数量。优点是操作简单、管理成本较低、利于对医疗费用进行控制；缺点是医疗机构易推诿重病患者、分解住院次数，同时不利于医疗技术的进步。

按服务单元付费是对按人头付费的进一步发展，指医疗保险机构根据过去的历史资料以及其他因素制定出平均服务单元费用标准，根据医疗机构的服务单元量进行费用支付。优点是操作简单、管理成本较低、利于对费用进行控制；缺点是诱导医院选择性接收病人、延长患者住院日、分解住院等，医疗机构不太关心医疗服务质量。

总额预付是指医保机构向医疗机构支付一笔定额费用，用于一定时间内指定范围内所有人群的医疗服务支出，而不再考虑具体的医疗服务成本或服务量。总额预付可以分为两大类：一类是对每个医疗机构进行总额预付，另一类是针对整个地区所有的医疗机构进行总额预付，后一类又被称为总额控制。优点是操作简单，可以有效防止基金风险；缺点是无法解决药占比高、门诊费用与住院费用以及不同医疗机构内部资源消耗的结构性矛盾。

从主要国家支付方式来看，无论是英国国家卫生服务体系下按人头付费为主、按服务项目付费和按绩效付费相结合的组合付费方式，还是日本的DPC（按诊断人群分组）按住院床日支付以及美国的DRGs支付，主要国家支付方式改革呈现以下趋势：

一是适度增加医疗服务供给者费用控制责任，即增加医疗服务供给方在医疗服务供给中间的费用或者成本的控制责任。

二是适当应用新技术提高决策和管理的科学性。比如HTA药物经济学、国外的智能监控、我国台湾地区的云端药历等，通过新的技术、新科技手段提高管理和决策的科学性和管理效率。

三是逐步开始探索按质量、按绩效支付鼓励提升质量。

正如上文所述，不同的支付方式有不同的优点和不足，在实际工作中，医保往往采取不同支付方式的组合，例如在按病种付费的同时，对于特殊的材料或服务进行单独付费。还有一种重要的组合方式被称为“总额控制下的按病种分值付费方法”，以下是淮安市按病种分值（点数法）付费的相关做法。

基本思路是用模糊的数学方法解决单病种付费以及按项目付费的弊端，通过现有数据库大样本量寻找不同疾病之间的支付比例关系，以此确定每个病种的分值。

结算公式是医保当月的可分配基金除以当月所有医院得到的总分，然后再去乘以某一家医院得的分，医保支付时需减掉个人支付的部分。

针对例外情况的处理，操作过程中不是医保机构的单兵突进，需要把赋值情况跟医院交换意见，建立特例单议的专家机制，针对医疗过程中一些跟病情特殊、救治情况、复杂个体有关的特例通过专家机制给予特殊分值。

取得的成效从个体上来讲，抽象和模糊了病种与具体费用之间的直接对应关系；从医保总量上来讲，实现了客观基金的总量分配，很好的实现总额控制、总额分配；同时让所有医疗机构共担了总服务量超过预定水平导致的风险，一定程度上规避了分解住院，推诿病人、过度医疗、经办复杂等问题，刺激医院自我控制和降低费用。

存在的问题首先降低住院标准，出现挂床现象；其次分解住院还不能完全避免。再次是诊断升级，以期得到更高的分值。针对这些现象淮安市一是建立医院诚信对照体系，对查出的违规现象给予扣分。二是建立住院代表制度，不定期监控。

下一步完善路径，一是要建立与病种分值付费相配套的医疗监控系统，二是探索按病种分值与疾病诊断相关分组的有机结合，实现管理的更为精细化。

一是要处理好与临床路径的关系。临床路径是用来规范医疗服务行为的指南，医保要利用临床路径加强医疗服务行为的监管，同时保证医疗服务质量。我们在确定医保支付标准的时候，可以参考临床路径。

二是要处理与价格制定的关系。在市场经济下，经办机构和医疗机构谈判协商形成购买价格。中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见（中发〔2015〕28号）提出的指导原则是市场形成、管放结合、改革开放、稳妥推进，同时提出关于医疗服务价格的改革要“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”。针对医保支付的项目，由经办机构和医疗机构谈判协商确立，目前我们仍任重而道远。

三是要处理与公立医院改革的关系。公立医院对医生的垄断并没有真正形成公立医院之间资源配置的一种竞争，同时医生现有的薪酬体系无法激励医生降低成本以及药品医疗器械的招标等都在很大程度上影响医疗保险的支付方式改革进程。