在医改要改什么的问题上，有些人提出“医改先改医保”“医改的主要任务是改医保”“医保是医改的发动机”“医保是医改的核心”等等观点，因这类声音过于“离奇”，有必要彻底厘清是非界限。医改需要三医联动，医改中进行医保改革义不容辞，但医改绝不仅是改医保。在5月27日举办的第一期“医改北京论坛”上，浙江省人社厅医保处处长倪沪平，对相关问题作了详细论述。
一、为什么医改主要问题不是改医保？
说“医改主要改医保”的观点是错误的，理由有3点：
1
医保代表的是广大患者，肩负了受患者的委托来进行医疗服务的购买的重任。如果说“医改主要是改医保”，无异于否认了医疗保险作为医疗需求方委托代理人的身份，将医疗保险放置到了一个虚构的角色。在这个虚构的角色中，医保不再是医疗服务市场的主体，无法代表患者的需求，更无法代表患者来和医疗机构进行价格谈判，这就相当于直接阉割掉了医疗保险市场主体的议价博弈功能。
2
过度夸大医疗保险对医疗服务供给方的制约作用。很多人认为，医保在加强医疗控费、引导和规范诊疗行为、促进医疗质量和安全、促进分级诊疗、促进医疗资源合理配置等方面有强大作用，但实际上，医保真的伟大到能做那么多事情吗？
这些人把医保放在一个理想的模型里面进行考量，认为医保应该能够起到这些作用。但是理想模型不是现实情况。现实是，现在整个医疗，包括从理念、政策到具体实行，整个市场不确定、管理不确定，在各种条件高度不确定的情况下，医保发挥的实际作用非常有限。
在这种情况下，社会舆论被引导到医保身上，形成医改灯下黑，转移改革压力，医保部门往往承担了无奈之重。
3
刻意弱化医疗服务供给方自我规范能力。在我国，公立医院占绝对垄断地位的医疗市场上，大型公立医院占有绝对的信息优势，医保在面对公立医院的话语权能够起到的作用，是要打折扣的。所以，如果公立医院自我不规范，很难凭借医保来从外部改变其内部运行机制。
二、医改的主要问题在哪里？
医改已经进入深水区，三医联动当中，医保和医药都进行了相应改革，并取得了一定成效，而医疗市场方面的问题仍然十分突出。
医疗市场的问题，主要在于供给结构和需求结构的双失衡。
医疗服务市场的供给结构失衡，是指大医院越办越大，基层医疗机构越来越弱，儿科等学科几乎到了后继乏人的地步。导致中央和卫生主管部门不得不出台一系列的政策，采取一系列的政策和措施来及时扭转这种局面。
医疗服务需求结构的失衡，是指在医疗引导需求特定的机制作用下，越来越多的患者不得不多检查、多吃药。
将我国的医疗市场现状和上世纪的市场经济体制建设相对比，可以发现二者有很多相似之处，现在医疗服务市场的情形和80年代到90年代之初出的经济体制市场结构非常类同：
现在我国的医疗服务市场的情况主要有两点：一方面，医疗服务市场价格信号严重扭曲，医疗服务价格不能够完全反映高水平的收入导向。药品价格提高，而医疗服务在一定程度上还相对偏低，医生的劳务价值也不能够得到完全的体现，基层医生在薪酬制度的改革不到位的情况下，积极性不高，直接制约了分级诊疗和家庭医生的发展。另一方面，医疗服务市场主体单一，民营医疗机构过于弱小，市场微观活力严重不足。
而80年代以后，我国经济体制改革进行制度转轨的时候，也经历了双结构失衡的阶段：第一阶段是80年代的价格改革，主要的任务是让价格成为市场发展的信号灯；第二是通过在价格改革以后，出现了市场调节无效的情况，在90年代初，通过产权制度的改革，让市场的主体有更多的活力，让市场可以充满竞争，市场调节开始真正发挥作用。
这说明只有竞争才能够提高效率，没有竞争的市场是无效的。
三、如何构建完善的医疗服务市场？
经济体制改革的经验，可以为医改提供有益借鉴。医改的核心是构建一个完善的医疗服务市场，而不仅是供给侧或者需求侧某一单方面的改革。
构建完善的医疗服务市场，可以分三步走：
第一步，进行医疗价格改革，参照经济体制改革的经验，建立由市场决定价格的机制，进一步健全市场价格信号灯作用。
第二步，加快推进医疗机构产权制度改革，培育多种所有制医疗机构，壮大医疗市场微观主体，增强医疗市场竞争活力。这一步已经开始实施，前一段时间我国已经出台了多种形式支持社会办医的相关文件，期待政策能够真正良好实施。
第三步，在市场中，医保部门要回归职责，也就是作为专业的第三方，为作为患者的需求方提供专业支付的作用，减少医疗服务市场因医疗机构处于信息绝对地位所造成的信息不对称现象，进而减少医疗机构因信息优势地位所带来的超额垄断利润，维护患者的经济利益。
四、三医联动中医保怎么办？
在当前三医联动的形势下，医疗保险要摆脱固有思维，应该树立三种正确的思维：
一是社会主义市场经济思维。医疗保险在90年代进行试点，根植于社会主义市场经济体制改革的土壤，为社会主义市场经济体制建设所服务，所以要建立社会主义的市场经济体制的思维，而避免因一些短期的政策驱动，又回归到甚至是倒退到计划经济时代。
二是三医联动政策的组合思维。1+1＞2，合作才能共赢。医保应该以更积极的姿态融入三医联动当中，在大的医改环境下把握政策组合的优势，更好地发挥医保的作用。
三是具体政策相机决策思维。医改的问题就是有限的医疗资源和无限的医疗需求之间的矛盾，既然这是一对无法解决的矛盾，永恒的矛盾，所以医改永远在路上。包括医保的改革，也永远在路上。我们能做的就是走好钢丝，能够维系到当前的政策在相对隔离的情况下，保证我们不要掉下来，保证我们在三个鸡蛋上跳舞的时候，不要踩破任何一个鸡蛋。
五、其他相关问题阐述
1
要计划还是市场。市场好还是计划好的问题，或者是两者之间关系的问题，这样的讨论结果，可以归结到总书记在十八大三中全会以后的重要论断，也就是市场在资源配置中更好的发挥政府的作用，在这里市场是核心。
2
公益不等于计划，市场不等于逐利。不是说坚持公立医院公益性的目的，就要用计划的手段来解决。公益性是目标，计划是手段，达到同样的目标可以有多种手段。市场机制也同样能够解决公益性的问题，市场机制的核心代表了一个社会更好的公共治理的结构，而不是代表了一帮人完全的逐利。
3
只管公立不管民营的价格双轨制改革，必然导致医疗市场供需结构进一步扭曲。到那个时候，可能会通过内生的倒逼机制，来促进我们整个医疗机构主体产权制度的改革。
4
从外部看，医保部门有对改革的诉求：重构医疗市场的价格信号，推动医疗价格产权制度改革，保持适度的竞争，医保才能真正发挥理想模型下的各种作用。什么是保持适度的竞争？就是一定要让市场中的医疗机构之间有一定的竞争度。医疗机构如果没有竞争度，医保实际上永远处于弱势地位。
5
从内部看，医保部门自身应该做什么：从数据、专家、规则三方面，夯实医保管理的基础。
从数据方面看，医保只有建立了对医疗行为全过程的数据掌控，医保部门才能够起到影响医疗规范和引导合规、合理医疗行为的应有作用。
从专家方面看，医保部门的专业性地位一定要提高，要真正发挥代表第三方付费议价的能力，以及对医疗行为质量的控制能力。
从规则方面看，要制定一系列的市场机制的议价规则、管理规则和三医联动中的联动机制的规则。
做好自身定位，从上述三方面入手，夯实管理基础，是医保在三医联动中应该做到的。
注：本文根据第一期医改北京论坛专家倪沪平部分发言整理。
