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名称应与中央的提法保持一致
党的十八大提出建立重特大疾病保障和救助机制，十八届三中全会《决定》提出建立重特大疾病保障和救助制度。在这两个纲领性文件中找不到“大病保险”这个词。
部门文件的提法与党的十八大报告和三中全会《决定》的提法明显不一致，应该果断摒弃“大病保险”的提法，把名称统一为“重特大疾病保障机制”或“重特大疾病保障制度”。理由有三：一是部门的文件必须与中央的纲领性文件保持一致，不能错位和偏离，否则就失去了行动指南;二是任何一项政策的出台，都不能与被实践证明是正确的、正在运行的制度特别是基本制度发生冲突，“大病保险”与基本医疗保险的基本功能“撞车”，基本医保就是保障住院和门诊大病的基本制度安排，在广大群众的心目中，基本医保就是保大病的，十几年来一直运行得很好，再冒出一个“大病保险”，让人陡生困惑，陷入迷思，无异于添乱。三是之所以强调果断摒弃“大病保险”的提法，是因为在深入贯彻十八大和三中全会《决定》的今天，仍然强制性推行“大病保险”、避口不提建立重特大疾病保障和救助制度，不合时宜。
厘清重特大疾病的界定标准和依据
建立重特大疾病保障制度的直接目的是化解因病产生的经济风险，即减轻过重的医疗费用负担，减少或防范因病致贫、因病返贫。因此，重特大疾病保障是一个经济范畴的概念，而非临床医学上的病种概念。世卫组织给出的定义是：一个家庭一年的卫生支出超出其家庭收入(扣除生活开支)40%以上者即为“灾难性卫生支出”。可见，将重特大疾病保障界定为经济范畴的概念已为国际公认。
我们之所以反对划出若干个病种作为重特大疾病的保障范围，是因为它行不通。同一个疾病在不同人身上有轻重之别是常见现象，如果不分费用高低，仅凭病种就纳入保障范围，病情轻、花钱少的患者同样能得到保障，而没有纳入保障范围的病种花钱再多也得不到补偿，不尽公平;疾病谱的变化使得按病种界定保障范围的政策难以穷尽应当纳入保障范围的病种，而按费用高低作为界定依据即可迎刃而解，操作起来也相当方便，可行性强;重特大疾病的医疗费用较高，但发生概率很小，约占参保总人数的千分之三至千分之五，因此它不是一项普惠性的制度安排，而是一个特惠性的政策举措，不是在一定自付费用之上进行普遍性的“二次报销”，而是要精准地施以“雪中送炭”，不搞“锦上添花”，这就需要做过细的调查研究和测算工作，真正把钱花在发生“40%以上灾难性卫生支出”家庭上。那种不分家庭收入和贫富差别，一律给予“二次报销”的做法应当“刹车”。
政府应承担托底的主体责任
在建立重特大疾病保障机制的责任上，至少要明确三个原则性问题。
一是主体责任不可转嫁或异化。重特大疾病保障和救助机制是一项托底的社会政策，政府应该承担主体责任，由财政出钱建立重特大疾病保障和救助基金。从基本医保基金中划出一快建立“大病保险”基金，无异于让参保民众来承担主体责任，政府的托底责任被异化和转嫁。
二是医保基金不应该也不能变成公共财政资金。部门文件明确规定“大病保险”基金从基本医保基金结余中划拨，与社保法的规定相悖。社保法规定社保基金专款专用，任何人不得挪用。医保基金是老百姓的救命钱，政府应该依法管好用好，不应该把它作为公共财政资金拿来建立托底政策，政府部门的行为不能偏离或超越法律。
三是筹资机制应着眼于长期稳定。建立更加可靠的重特大疾病保障机制，要求有长期稳定的筹资机制作物质基础。完全依赖基本医保基金结余难以为之。在需求空前释放、诉求空前增加、医疗费用空前上涨和“未富先老”等社会风险的挑战面前，医保基金的压力越来越大，现在不是钱多了，而是钱少了，经济下滑又给筹资增加了难度，再从基本医保基金上割肉补疮，只会使医保基金的支付能力雪上加霜，有可能导致基本医保和重特大疾病保障两败俱伤。长期稳定的重特大疾病保障筹资机制，要求有单独的筹资来源，而不是依赖于其他制度的资金结余;要求筹资有利于多层次整体资源的聚集和扩充，而不是分散和削弱“他人”已有的资源。现行的筹资方式，势必导致医保基金划出一块少一块，支付能力降低一分，是地地道道的分散资源、削弱资源，谈何放大效应?
商保的优势目前在我国尚未形成
据说，从医保基金中划出一块建立“大病保险”基金并交给商保经办，是为了发挥商保的优势，促进商业保险发展。国际经验显示，在追逐利润的目标驱动下，商保公司在风险评估、保费测算、客户服务等方面积累了丰富经验，培养了一大批精算技术人员，吸纳了大量具有医学专业背景的高等教育人才，从而在成本效益等方面形成了一定优势。但这样的优势目前在我国尚不存在，我国的商业健康保险专业化经营起步较晚，规模不大，参与经办“大病保险”仅限于极少数地市、某个环节，且时间短，缺乏经验积累。因此，商保经办“大病保险”的管理经验和能力远不能与从事基本医保十几年、经办规模遍及全国、经办流程全过程的社保机构相比。以中国人寿股份有限公司承办城乡居民“大病保险”为例，其半年报和年报显示，2013年上半年、2013年、2014年上半年的管理成本分别约占保费收入的8.64%、5.47%、6.25%，平均为6.73%。被称为“XX模式”的经办费用比例也达到了4.5%。而我国台湾地区的全民健保，其2011年的经办管理成本占总保费的比重仅为1.13%。数据显示的管理成本效益，是对优势状况的最好解读。谁的管理成本低、效率高，谁的优势就大，反之亦然。
全国一个模式和“一刀切”的做法不合国情
建立重特大疾病保障机制，应该从我国经济社会发展极不平衡的基本国情出发，考虑事物的多样性，因地制宜，鼓励创新，各显其能。强制性地规定只能从基本医保基金中划拨、“一刀切”地规定必须一律向商保公司购买服务、轻率地推行“XX模式”等做法，不符合地区经济发展极不平衡的现实，难以建好重特大疾病保障机制，反而会成为制度发展的制约因素。
坚持多层次，防止混合层次
多层次是我国社会保险基本方针的一项重要内容。多层次的意义在于充分发挥每一个层次的不同作用，增强保障体系的整体功能，满足不同需求;区分层次的根本标志是筹资来源和筹资方式，用基本医保基金建立“大病保险”基金，混淆了基本医保与补充保障的区别与界线，等于从基本层次中又分出一个补充层次，这个补充层次不是由商保单独承办的，而是多采用合署办公、联合经办的运行方式和“结余共享、超支分担”的利益机制，形成了“你中有我、我中有你”的混合层次。其实，这个混合层次本质上还是基本医保一个层次，因为商保并没有投钱，仅限于人力的投入。而且，容易泄露参保人个人信息，谁能保证唯利是图的商保不拿其获得的社保信息去搞不正当的营利活动呢?此前曾经一度出现的雾霾险、足球世界杯竞猜险、蜜月险等，因其“不务正业”而被叫停，这种现象除了说明商保的稚嫩外，还告诉我们混合层次不可取。
“大病保险”试点具有必要性
由于存在种种迷思和困惑，当下推行的“大病保险”实施进程没能如愿，这是不争的实事。但它给医保制度改革提供了正反两方面的借鉴。
一是试点地区坚持的“政府主导、社保商保协同发展”理念值得肯定。表现为政府定基调、抓规划、出政策，社保机构与商保公司开展平等协商，实行协议管理。这对医保机构发挥市场的决定性作用是有益的探索。“政府主导、协同发展”理念，为社保机构正确处理政府与市场的关系、发挥“两只手”的作用奠定了理念基础。
二是引入基本医保经办管理机制具有可行性。如在平等协商的基础上，社保与商保签订协议、在社保机构的指导下商保与医院签订协议，层层实行协议管理;执行基本医保的“三个目录”及相关规定，不设定特殊病种，以费用高低确定赔付比例，既避免了高额医疗费用因病种限制得不到报销，又减轻了保险公司对病种认定审核的压力，等等。
三是缓解经办机构缺人缺钱的矛盾要转变思路。近年来，医保经办系统有关缺人手、缺经费的呼声一直较高，也是事实，但却一直未能解决，为什么?要从转变思路上找出路。如将要人要钱转变为要机制，即将现行的“行政化”或参公式的管理体制转变为“基金制”管理机制，从医保基金征缴收入中提取一定比例作为经办管理费，可能比要人要钱更容易解决。因为政府是不希望扩编增员的，以免增加财政负担，同时也不符合简政放权的时代要求。相对而言，要机制容易实现。
四是迷思和困惑可以促进基本医保制度理性地走向成熟、定型。“大病保险”的实施进程为何一波三折?如前所述，概念内涵、筹资来源、责任主体等都没有搞清楚，带着迷思和困惑怎能搞好制度建设?这也警示医保人要理性地推进医保制度走向成熟、定型。理性，就是要进一步增强全局观念、整体观念、系统观念和可持续观念，出台政策不能顾此失彼、顾此损彼，一败一利的事不能干，两败俱伤的事更不能干。
五是要坚持从人治走向法治，从行政化走向法制化。用法律制度的可靠性来规避人治的随意性。社保法规定的保基本、广覆盖、多层次、可持续的基本方针，是对社会保险发展规律的科学概括，是中国特色社会保障制度的生命力所在，也是中国智慧的结晶。只有坚守这一基本方针，基本制度才能可持续，多层次中的补充层次才有发展空间，保、患、医、药等四方才能实现共同发展。
重特大疾病保障机制是基本医疗保险这一社会保障支柱性制度的关键环节。既是健全全民医保体系的重点，又是难点。把这件好事办好虽不易，但意义重大，应该毫不动摇地坚持探索，以敢于担当的勇气迎难而上，让迷思变成清晰，让困惑变成明白，让难点变成亮点，真正把这件好事办好。
