合理用药——医保目录评审的核心点

在3月19日召开的第四期青年药政论坛上，北京天坛医院药学部赵志刚教授在讲解目录评审过程时明确表示，本次目录的制定，专家考虑的核心点就是合理用药——权衡患者需求、医保基金承受能力、医药科技发展与市场需求等等方面因素。在这个基础上，最后确定什么是适合我国国情的合理用药，哪些药品应该进入目录也就随之显现。

1、合理用药的含义

不合理的用药会使治疗延误甚至失败，引起不良反应和药源性疾病，对患者个人造成伤害;也会令医疗机构和医生的信誉受损，导致医患纠纷;还会浪费社会资源，增加患者经济负担，甚至是误导医药产业发展，致使医疗行为的国家形象下降。因此，合理用药非常重要。

合理用药有三个维度，即安全、有效、经济，对于不同的对象，可以有不同的解释：

对于患者来说，合理用药就是正确使用药物，把自身的病治好;

对于医疗机构来说，合理用药要更复杂一些，包括诊断、开处方、写标签、包装、分发、病人遵瞩治疗的全过程，实际上就是怎样把病人治好，这里有一个“5right”的公式;

对于国家来说，不仅要考虑保障病人得到救治、给医生创造治病救人的良好条件与环境，还要考虑如何引导患者和医生更加合理地运用医疗资源，有效地把病治好。医保的基金是有限的，特别是现在我们国家的经济水平还不发达，地区之间差异较大，医保基金的运行情况也有差别，更要保障基金的安全运行。所以从这个层面考虑，就特别要强调经济。

2、如何判断合理用药

那么到底哪些药品应该进目录，哪些药品不应该进目录?对于药品是否必要，如何取舍，可以结合处方评价和药品分类两个国际标准来看：

WHO评估处方指标

在评估处方时，WHO有5个指标：每个病人平均开药品种数量、处方中仿制药品的品种百分比、处方中抗生素的品种百分比、处方中注射剂的品种百分比和处方中基本药物目录的药品百分比。

通过这5个指标，可以以一种可靠的方式评估医疗机构医务人员的行为，为医疗机构管理者提供比较全面的有关药物使用的处方习惯。

WHO的VEN分类

在评估药品时，对于药品与药品之间的比较，WHO采取VEN分类方法。这是一种关于药物使用情况调查的数据汇总法，它通过针对不同疗效和用途的药品进行比较，可以帮助列出药品购买次序和保持库存。

具体来说，所有的药品按照V、E、N的标准可分为三类：

关键药物(Vital)：对于拯救生命或提供基本医疗保健至关重要;

基本药物(Essential)：对不太严重但很重要的疾病有效;

非基本药物(Nonessential)：用于轻微的或自限性疾病。

通过这种分类，可以直观鉴别消耗最多和金额最大的治疗药品种类，确定哪些药物使用比重最大，消耗资源最多;可以结合发病率，找到潜在的不合理用药情况;可以鉴别过度使用的或者消耗量与某种疾病病例数不相符合的药品;帮助在同类药品中选择成本-效益最好的药品以及选择可以治疗替代的药品。

结合处方评价和药品分类情况，医保目录中哪些药品应该进入就很好判断了：关键药物作为患者救命的保障，必须首先进入，然后是基本医疗用药，酌情进入，非基本医疗用药排在最后考虑。

落实到操作层面，这里有5条建议可以参考：

临床有重大意义的创新药，优先选用;

同类药保持合理数量，新品种必须比老品种有显著优点，并须进一出一;

仿制药：在质量可靠，价格合理条件下，原开发厂和仿制品各一种;

OTC药：基本满足需要即可，品种不宜过多;

品种淘汰：国家明令禁止品种，出现严重不良反应，严重质量问题，经营手段不当，长期呆滞品种。

也就是说，“雪中送炭”的药品要及时用上，“锦上添花”的可以往后靠一靠。

除了WHO的标准外，本次医保目录评审，也参考了台湾大学医学院附属医院药事委员会对新进药品的评审标准，也是有5个方面：

这里有几点需要注意：

①价格的评价不仅要考虑单价，也要考虑全程药费。不同的病种需要采取不同的评价方式。有些药品单价高，但是用量少，全程药费不一定比同类药品更高;还有些药品，比如降压药这种终身用药，只需要比较单片价格就可以。

②对于药品，也要进行国际化的横向对比，参考全球使用状况来进行评价。比如说在美国、欧洲、日本都上市的药品，得分就比较高，在这些地方都没有上市的，得分就最低。

3、发挥药师作用

药师是合理用药一系列流程中必不可少的存在，也是医保控费的关键之一。药师是最了解药品的人，他们的作用是审核处方、医嘱，确保用药准确;开展患者用药指导和健康教育，提高用药依从性。药师在鉴别是否合理用药方面发挥巨大作用，可以说是合理用药的“把关人”。

但我国现状是，药师长期以来处于边缘位置，作用得不到发挥，地位得不到承认。药师的服务是免费的，他们的价值得不到体现，没有价值激励机制的服务是不可持续的。据统计，我国目前有40万医院药师和40万药店药师，他们的作用无法发挥，合理用药的问题就无法解决。

要做到合理用药，就必须真正发挥好药师的作用，让处于医疗机构、患者和医保中间的药师，真正找到自己的地位，起到审核处方的作用，保障患者安全和经济用药，制约医生处方、规范医疗机构行为，同时有助于加强医保的控费能力，节约医保基金。

4、医保管理下，合理用药前景可期

虽然对照WHO要求，我国在药物合理使用方面仍存有差距，比如药物公平获得性还不够，合理用药责任落实不到位，合理用药的实施存在问题，医技人员、特别是基层卫生人员和公众合理用药知识普及尚欠缺，药师对药物治疗方案的监护还薄弱，合理用药的缺乏监控等等。但在医保目录调整透露出的政策导向信息中，我们可以预料到合理用药将在未来成为可能：

医保开始利用购买服务的方式，带动市场杠杆调节医药行业发展，医保从简单的付费者，渐渐开始走向医药行业的管理者。与从前相比，医保更加注重成本效益，在宏观环境的要求下，医院收入将主要依靠服务和节约，浪费和盲目扩大市场都是不可行的，依赖消耗资源来盈利的医院，生存将日益困难。医保倒逼医院寻求性价比最合适的药、最恰当的治疗方法，从而达到促使合理用药的目的。在医保的管理下，今后医保目录和支付方式改革等一系列政策组合拳，其实施效果最终将回归出发点——合理用药。