镇江市医保支付机制在分级诊疗中的运用效果及思考

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2017-07-27 作者:张文东 吴阿元 浏览:

  作者:张文东  吴阿元 镇江市医疗保险结算中心

  构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度是一项系统性、全面性的医疗改革任务,涉及医疗管理体制、人事薪酬制度改革等诸多方面。医保在分级诊疗制度建设中能发挥一定作用。本文通过对江苏省镇江市区职工基本医保支付机制在社区卫生机构(以下简称社区)与二三级医院(以下简称医院)之间采用的主要措施与方法的介绍,探讨医保支付机制对分级诊疗的影响及效果。

  1医保支付促进分级诊疗的主要措施

  为助推分级诊疗制度建设,镇江市区职工医保从2010年以来采取多项政策和管理措施,其中既有制度自身优势,也有创新性举措。

  1.1进入统筹后拉大医院与社区门诊报销比例差距

  镇江市区职工医保实施“三段通道式”支付机制,即个人账户支付、个人自付、个人和统筹基金按比例支付。这种支付机制的优点是门诊与住院、个人账户基金与统筹基金之间是畅通的,没有政策壁垒,参保人员住院治疗病情稳定后可转入社区卫生机构进行康复及后续治疗。从这个意义上说,“三段通道式”有助于促进社区就医和建立分级诊疗制度。

  在发挥“三段通道式”支付机制促进分级诊疗的同时,镇江市区职工医保在参保人员进入统筹段后,对个人在医院的支付比例明显加大,在社区的支付比例明显下降,并且重点表现在门诊个人负担上(目前的执行标准见表1)。

  由表1可见,镇江市区职工医保门诊统筹段个人支付比例,三级医院与社区相差40个百分点,形成这个差距从2006年至今经历了三次调整,三级医院个人支付比例由35%-45%-50%,社区从20%-15%-10%,两者之间呈反向调节,差距逐步拉大。普通门诊统筹段保障度,目前在省内处于较高水平。这种模式充分利用了报销比差距的经济杠杆来加强社区诊疗的吸引力。

  1.2门诊“一般诊疗费”政策向社区倾斜

  2013年镇江市实施公立医院医药价格综合改革,药品实现零差率销售后对部分收费项目进行了相应价格调整,将挂号费、诊疗费改为门诊诊察费。并对医院的“门诊诊察费”与社区的“一般诊疗费”采用不同的医保报销政策(具体收费标准及医保报销待遇见表2)。

  表2中的“按医保卡状态结算”,是指在医院门诊就诊时发生的“普通诊察费”,按参保人员医保报销所处的阶段进行结算。如处于个人账户支付段,该项费用由账户基金支付;如处于个人自付段,则全部由个人支付;若处于统筹报销段,二级医院个人支付30%,三级医院个人支付50%。但参保人员在社区门诊就诊时发生的“一般诊疗费”,将直接由统筹基金支付90%,个人仅支付10%,不再受本人医保段的限制。一般诊疗费(普通诊察费)属于每次就诊收取的常规费用,实行社区高于医院的特殊医保报销待遇,较大程度减轻了参保患者的经济负担,尤其是对病情稳定的康复及慢病患者,更有利于引导他们在社区就诊。

  1.3发挥“就诊人头”结算方式的激励约束作用

  对医院及社区发生的门诊医疗费用,统一采用以“就诊人头”为核心的总额预算管理方式。“就诊人头”是指每一年度内到定点医疗机构就诊的参保患者人头数。门诊费用采用以“就诊人头”为核心的结算方式,可促使医院主动“让”出患者,社区积极“留”住患者,进而推动分级诊疗。

  1.3.1“就诊人头”结算方式对医院的作用机理。医保对医院每年按就诊人头预算数、费用标准下达指标。因指标有限,医院为提高结算的有效性,势必减少普通患者,留出数量空间接收重病患者,势必减少重复诊治、单纯开药行为,留出费用空间让给初诊患者。进而使医院主动减少与社区在小病、慢病等门诊医疗市场上的争夺,促进诊疗行为的分级。

  1.3.2“就诊人头”结算方式对社区的作用机理。医保对社区按上年签约健康服务的就诊人头数、当年未签约的就诊人头、慢性病人头数及相应费用标准下达指标。因其对费用下了预定标准,而就诊人头是按上年或今年实际发生数进行结算。社区要获得更多有效结算就须增加就诊人数,并在积极扩增签约人数(签约费用标准高于未签约)的同时,提高服务质量,吸引患者来社区就诊。

  1.4门诊慢病管理政策向社区倾斜

  根据《镇江市社会医疗保险慢性病门诊管理暂行办法》,对市区慢性病管理,从政策上明确了医院与社区的功能定位,并通过医保基金结算来巩固落实。

  1.4.1对医疗机构进行定点限制。规定市区拥有慢病管理权的定点医疗机构,仅有各社区卫生中心和4家医院,其他不具备慢病建档权限的医疗机构,若接收慢病诊治,相关费用按普通门诊结算。

  1.4.2对病种管理范围进行定点限制。将筛选出的高血压病、糖尿病、前列腺增生症等12个病种列入慢病管理范围,在管理权限上对不同定点机构进行不同限制。如高血压病、糖尿病、前列腺增生症三种慢病仅限于社区,慢病建档只能选择1家定点机构(见表3)。

  1.4.3慢病费用单独结算,不纳入总额预算管理范围。同时规定,根据建档慢病的用药数量确定有效慢病档,即建档期间累计用药量低于规定用药量50%的,按普通就诊人头年度费用定额给付;累计用药量超过规定用药量的50%、低于70%的,按照慢病年度费用定额的70%给付;累计用药量达到规定用药量70%的,按照慢病年度费用定额给付。总的意图是规范医疗机构的用药行为,实现合理用药。

  1.5推行适宜住院病种下转社区制度

  根据《镇江市社会医疗保险二级以上医院向社区卫生服务机构转诊管理暂行办法》的规定,对职工医保参保人员住院向社区转诊的作出相关规定。

  1.5.1确定下转的10个病种。分别为高血压性脑出血(内科治疗)、脑梗死(内科治疗)、恶性肿瘤晚期非手术和放化疗治疗、股骨颈骨折(外科治疗)、腰椎间盘突出症(外科治疗)、下肢静脉曲张(外科治疗)、胃十二指肠溃疡(内科治疗)、慢性阻塞性肺病、轻中度高血压、Ⅱ型糖尿病,并制定下转的操作方法。

  1.5.2对医院下转率进行考核。对“高血压性脑出血”等前8个病种中符合下转指征的住院参保人员,下转的人次需达到该病种出院人次30%以上的比例;对不能完成规定下转率指标的医院,年终结算时将同比例扣减出院人次指标;对完成规定下转率指标的增加年终考核分数;加强对医院向社区的转诊监管,对符合下转规定而未下转的,一律不予结算;鼓励定点社区积极收治二级以上医院下转病人,对符合规定的下转参保患者,在社区进行康复治疗符合规定的医疗费用实行单独结算,不纳入社区卫生机构总额预算管理。

  2医保支付促进分级诊疗效果

  2.1社区门诊服务量增长明显

  由图1可见,社区2015年比2011年门诊人次增长了66%。门诊人次从2011-2015年呈明显上升态势。门诊人头数从2012-2014年基本维持在40万左右,处于相对稳定水平,2015年有所增加。门诊人头数稳中有增,说明社区建设趋于成熟,服务的参保对象较为稳定。门诊人次逐年增长,说明老百姓到社区去就诊频次在增多,反映出参保人员对基层医疗机构的认可。

  由图2可见,社区的门诊人次呈逐年增长势头,与二、三级医院相比,两者之间门诊量的差距在不断缩小,尤其是2013年后的差距较以前年份明显减小,并相对固定。基层卫生机构较高的医保待遇水平对医保患者有较大的吸引力,促使参保患者在大医院看完病去社区开“便宜”药;在大医院看“清”病到社区去“养”好病。

  2.2慢性病管理成效明显

  由图3、图4可见,慢性病的工作量及医保基金支付主要体现在社区。社区的有效建档工作量及医保基金支付,近五年来都呈较大上升态势,2015年社区有效建档量及医保基金支付比2011年增长了50%,医院仅增长30%。另外,医院的慢病基金支付占总慢病基金支付量的比重较轻,且呈逐年下降趋势,2011-2015年占比分别为22%、23%、18%、18%、13.5%,尤其是2015年医院慢病基金支付总额较上年出现了明显下降。慢病管理通过“定病种、定机构、定标准”等医保支付方式,明确了社区职责、激发了管理主动性,慢病管理的基层化初步实现。

  2.3住院下转效果初显

  具体表现为:一是建立了联合病房,如黎明社区卫生中心与市第一人民医院建立联合病房,收治对象以“高血压性脑出血”和“脑梗死”为主,医院定期下派医护专家到社区进行业务指导;社区不仅增加了经济收入,医疗技术也在上级医院帮扶指导下得到快速提高。医院与社区两者互补受益,联合病房的建设与发展已成为镇江市分级诊疗中的亮点,可复制、可推广。二是近几年社区收住下转病人的人次在稳步增长。据统计,经医保经办机构审核确认,符合下转给予单独结算的病例2014年全年为91人次,发生费用为110万元、2015年全年为308人次,发生医疗费用为465万元,2016年前三季度为232人次,发生医疗费用为416万元。说明在相关政策的推动下,下转病人数量在稳步增加,效果逐步显现。

  3问题与思考

  3.1参保人员对社区就医缺乏意愿

  镇江市区参保职工社区就诊率虽有明显提升,但参保人员仍缺乏社区就医的意愿。医院下转社区的病例呈稳定增加态势,但远未达到考核要求的比例。究其原因,参保患者对社区医疗水平及条件仍存在不信任感,特别是复杂病情的治疗去社区的自愿性不强。从医院看,较高的门诊统筹报销比例促使“小病、慢病”门诊患者大量流向社区,医院的门诊收入被社区分了一杯羹,部分医院在床位存在空置、使用率不足的情况下,在住院市场占有方面不愿放手,下转的意愿仍不强。同时,由于疾病复杂多变,单一机械的下转率考核方法也值得改进。

  3.2社区的高待遇易导致医保基金支出增长过快

  医保患者进入统筹后,在社区就诊费用个人仅需支付10%,个人医疗费用承担比重很小,会造成对医保基金使用不珍惜,出现要求多开药、开无用药的现象。更有医生受利益驱使,借患者对费用不敏感的便利,为患者过度开药、治疗。

  由表4可见,2015年社区医保基金支付比2011年增长78%,门诊人头增长只有31%,医保基金支付增长远大于工作量的增幅。

  3.3加强三医联动和综合治理

  参保人员缺乏社区就医的意愿表明,在建立分级诊疗制度中,医保的差别性支付机制能发挥一定促进作用,但不是决定性作用,决定性作用还是要在强基层上下功夫,特别要大力提升社区医务人员的诊疗水平,不断增强参保人员对基层医疗机构的信任感。医疗主管部门应在培养培训医务人员方面加快进程,并建立激励机制,引导大医院的专业技术人员到基层工作。通过医疗与医保的共同努力,加快强基层的步伐。同时,医保经办机构应着眼于基金平衡运行,并加强对医疗服务行为的监管,确保基金安全。

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