国家医保局：推进全国智能监控“一张网”全覆盖

为深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，充分发挥医保基金监管在医药领域反腐败“探照灯”作用，严厉打击医保领域各类违法违规行为，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”，8月下旬，四部门联合组织开展覆盖全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团的医疗保障基金飞行检查。值得注意的是，与线下飞检同步展开的还有线上医保智能监控。

近日，国家医保局官网发布《对十四届全国人大一次会议第6291号建议的答复》显示，2022年，全国各级医保部门通过智能监控拒付和追回医保资金38.5亿元。

2019年-2021年，国家医保局在全国32个城市开展智能监控示范点建设。在总结试点工作的成效和经验的基础上，推动全国各地医保部门依托全国统一的医保信息平台，充分运用医保智能监管子系统，推进智能审核和监控工作，通过智能监控的推广应用，实现医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控。智能监管子系统已在全国 32个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保部门上线运行，覆盖全国9成以上的统筹地区。

2022年开始，依托全国统一的医保信息平台，国家医保局建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型，并会同公安部开展数据研判，共发现涉案线索2000余条，部门协同积极推进逐条落地核查、立案侦办，取得了初步成效。

2023年，国家医保局将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，通过强化已有医保反欺诈大数据模型应用，推动建立一批重点领域的反欺诈大数据模型，逐步构建非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式，推进医保基金监管能力提升。

国家医保局表示，下一步将研究出台《关于全面推进医疗保障基金智能审核和监控的通知》，推动智能监管子系统覆盖所有统筹地区，对全量医保结算数据开展全面智能审核，实现全国智能监控“一张网”，构建事前提醒、事中审核、事后监管的全流程监督管理的基金安全防线。同时，加强包括人工智能技术在内的新技术应用，引入第三方力量参与医保基金监管，鼓励科技企业深度参与，有效规范医疗服务行为，让人民群众享受到更加规范合理的医疗服务。

国家医保局成立以来，连续五年推进日常监管全覆盖，连续五年联合卫健、公安等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，持续开展国家医保飞行检查，积极曝光典型案例，落实举报奖励制度，初步构建起了打击欺诈骗保的高压态势，截至2023年6月，累计检查定点医药机构357.9万家次，处理170.3万家次，追回医保资金835亿元。