2023年度10大“医保关键词”，您关注了哪些？

为解决我国药品和高值医用耗材价格虚高的问题，国家医保局常态化、制度化开展药品和医用耗材集中带量采购，通过建立市场发现价格的机制，促进产业创新发展。

从2018年“4+7”试点以来，五年间，国家医保局共进行了九批国家药品集采、四批国家高值医用耗材集采，连同地方联盟采购，已累计为患者减负5000亿元。国家集采不仅降低了药品耗材价格，更是打破我国长期以来药品耗材招采的固有格局。常态化制度化开展的集中带量采购，进入了扩面提质的新阶段。

国家医保局连续第6年进行医保药品目录调整。2023年的医保目录调整具有5方面的变化与改进：工作规则更加公开透明；评价证据要求更加明确；评审方式更加客观科学；加强与企业沟通，保持沟通渠道顺畅；信息系统功能不断优化。

新版国家医保目录共新增126种药品，其中肿瘤用药21种，新冠、抗感染用药17种，糖尿病、精神病、风湿免疫等慢性病用药15种，罕见病用药15种（其中阿伐替尼片同为肿瘤用药），其他领域用药59种。同时，调出了1种即将撤市的药品。本次调整后，目录内药品总数将增至3088种。

121个药品通过谈判或者竞价方式进入国家医保药品目录，其中15个目录外罕见病用药谈判/竞价成功，覆盖16个罕见病病种，特别是戈谢病、重症肌无力等，填补了10个病种的用药保障空白。本次通过谈判/竞价新纳入医保的药品，平均降价61.7%，叠加谈判降价和医保报销因素，预计未来两年将为患者减负超400亿元。

2024年1月1日，新版国家医保药品目录已经在全国落地实施。

为更好地发挥医保对参保人门诊医疗费用的保障作用，切实维护参保人员权益，实现制度更加公平、可持续，全国各地先后落地实施职工医保门诊共济改革。改革后，职工医保参保人的门诊就医费用也可享受统筹报销待遇，通过扩大报销范围，提高门诊报销比例，增加定点机构数量，支持医保电子处方流转等一系列措施，减轻参保人门诊看病就医负担。

此外，各级医疗保障部门通过优化申请条件、完善服务流程，及时将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹服务范围，更好为参保人员提供门诊统筹用药保障。

医保经办服务事关参保人的医保待遇享受，为民办实事，提供便捷、高效、优质的医保经办服务，是长久以来医保部门工作的重点之一。2023年，医保部门持续从方便群众办事的角度出发，通过简化手续、精简材料、压缩时限、创新服务模式等方式，针对医保关系转移接续、异地就医直接结算等百姓办理医保业务的堵点问题，为群众提供更好的医保服务。

2023-2024年度全国医保经办系统练兵比武活动以“岗位练兵优服务，业务比武强规范”为主题在全国范围开展，活动由国家医疗保障局医疗保障事业管理中心主办，中国医疗保险研究会承办，《中国医疗保险》杂志社协办。

开展练兵比武是贯彻落实党的二十大精神，推进医保高质量发展的重要举措，是深入开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育、坚持人民至上、强化为民担当的具体行动。自练兵比武活动开展以来，全国医保系统积极展现新时代医保经办队伍的新风貌，激发经办队伍在更有担当、更加专业、更有能力的方向上奋发作为以不断的提升医保经办管理服务能力，提高群众对医保经办管理服务的满意度和获得感。

“医保码”是国家医保局为参保人颁发的统一信息标识，自2019年11月24日全国首个医保码在山东省济南市激活，标志着就医购药正式进入了“一码通”时代。截至2023年11月底，我国医保码用户超过10亿人，31个省区市和新疆生产建设兵团均已支持医保码就医购药，超过80万家定点医药机构接入医保码。从各省份激活的情况来看，浙江和青海两省已率先实现了全省参保人的覆盖，半数以上的省份医保激活码的激活率超过了75%。

四年来，医保码推广应用情况较好，群众看病就医获得感持续增强。随着“一码通”的不断深入人心，医保码全场景通、全流程通，全国通的基础不断夯实，医保惠民不断取得新的进展。

深化支付方式改革，是实现“三医”协同发展的重要途径，有助于激励医疗机构主动规范医疗服务行为，在节省成本的基础上，提高诊治水平和服务质量，使有限的医保基金得到更高效使用，实现医保、医院和患者三方共赢。

2023年是实施DRG/DIP支付方式改革三年行动计划承前启后的关键一年。目前，全国282个统筹地区已经开展了DRG/DIP支付方式改革，占全国所有统筹地区的71%，完成三年行动计划的阶段性目标。随着医疗服务更加透明、医疗行为更加规范，患者的服务体验也在进一步提高，群众就医满意度不断提升。

2023年，医保基金监管在法治化、常态化、精细化等方面持续推进。国今年国家医保局在基金监管方面主要开展5方面工作：一是常态化开展飞行检查，二是深入开展专项整治，三是积极推进大数据监管，四是持续强化社会监督，五是加强长效机制建设。

2023年上半年，全国医保部门共检查定点医药机构39万家，处理违法违规机构16万家，追回医保相关资金63.4亿元。2018年以来累计追回835亿元。

此外，10月一份征求意见稿引发社会广泛关注，《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》的出台，让医保监管对象将从医药机构延伸至医务人员，责任划分更为具体、清晰。

长期护理保险失能等级评估是长期护理保险制度机制的重要组成部分，是管理运行的关键环节，评估结论是待遇享受和基金支付的重要依据。规范统一评估管理，是科学实施评估、确保参保群众公平享受待遇的基本保障；是精准识别保障人群、提高制度保障效能的必要前提；是坚持基本保障目标、确保制度长远可持续的重要支撑。

在推进制度建设过程中，国家高度重视加强评估管理工作。试点地区积极探索，因地制宜形成评估管理办法。但由于各地基础条件不同，评估工作差异度较大，评估管理规范性不足。为促进统一规范，国家医保局会同财政部，在系统梳理试点做法、总结提炼有益经验的基础上，研究形成并印发长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》，明确评估管理工作统一要求，以规范化管理推进试点高质量发展。目前，我国共有49个长期护理保险试点城市，参保人数约1.7亿人，享受长护险待遇人数累计超200万人。

医保数据“两结合三赋能”是国家医保局针对医保信息化新阶段、实践新问题、发展新需求作出的重大决策部署，是开展医保网信工作的重要抓手。当前医保信息化已处于从“建平台”、“好平台”到“用好平台”，从“有数据”、“好数据”到“用好数据”的新阶段。全国医保系统正全力推进数据治理和系统平台应用，稳步推进数据专区和业务专区建设，不断提升医保大数据上下贯通、左右融通的双向赋能能力和水平，切实推进医保事业高质量发展，不断提升群众的获得感和满意度。

为解决我国药品和高值医用耗材价格虚高的问题，国家医保局常态化、制度化开展药品和医用耗材集中带量采购，通过建立市场发现价格的机制，促进产业创新发展。

从2018年“4+7”试点以来，五年间，国家医保局共进行了九批国家药品集采、四批国家高值医用耗材集采，连同地方联盟采购，已累计为患者减负5000亿元。国家集采不仅降低了药品耗材价格，更是打破我国长期以来药品耗材招采的固有格局。常态化制度化开展的集中带量采购，进入了扩面提质的新阶段。

国家医保局连续第6年进行医保药品目录调整。2023年的医保目录调整具有5方面的变化与改进：工作规则更加公开透明；评价证据要求更加明确；评审方式更加客观科学；加强与企业沟通，保持沟通渠道顺畅；信息系统功能不断优化。

新版国家医保目录共新增126种药品，其中肿瘤用药21种，新冠、抗感染用药17种，糖尿病、精神病、风湿免疫等慢性病用药15种，罕见病用药15种（其中阿伐替尼片同为肿瘤用药），其他领域用药59种。同时，调出了1种即将撤市的药品。本次调整后，目录内药品总数将增至3088种。

121个药品通过谈判或者竞价方式进入国家医保药品目录，其中15个目录外罕见病用药谈判/竞价成功，覆盖16个罕见病病种，特别是戈谢病、重症肌无力等，填补了10个病种的用药保障空白。本次通过谈判/竞价新纳入医保的药品，平均降价61.7%，叠加谈判降价和医保报销因素，预计未来两年将为患者减负超400亿元。

2024年1月1日，新版国家医保药品目录已经在全国落地实施。

为更好地发挥医保对参保人门诊医疗费用的保障作用，切实维护参保人员权益，实现制度更加公平、可持续，全国各地先后落地实施职工医保门诊共济改革。改革后，职工医保参保人的门诊就医费用也可享受统筹报销待遇，通过扩大报销范围，提高门诊报销比例，增加定点机构数量，支持医保电子处方流转等一系列措施，减轻参保人门诊看病就医负担。

此外，各级医疗保障部门通过优化申请条件、完善服务流程，及时将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹服务范围，更好为参保人员提供门诊统筹用药保障。

医保经办服务事关参保人的医保待遇享受，为民办实事，提供便捷、高效、优质的医保经办服务，是长久以来医保部门工作的重点之一。2023年，医保部门持续从方便群众办事的角度出发，通过简化手续、精简材料、压缩时限、创新服务模式等方式，针对医保关系转移接续、异地就医直接结算等百姓办理医保业务的堵点问题，为群众提供更好的医保服务。

2023-2024年度全国医保经办系统练兵比武活动以“岗位练兵优服务，业务比武强规范”为主题在全国范围开展，活动由国家医疗保障局医疗保障事业管理中心主办，中国医疗保险研究会承办，《中国医疗保险》杂志社协办。

开展练兵比武是贯彻落实党的二十大精神，推进医保高质量发展的重要举措，是深入开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育、坚持人民至上、强化为民担当的具体行动。自练兵比武活动开展以来，全国医保系统积极展现新时代医保经办队伍的新风貌，激发经办队伍在更有担当、更加专业、更有能力的方向上奋发作为以不断的提升医保经办管理服务能力，提高群众对医保经办管理服务的满意度和获得感。

“医保码”是国家医保局为参保人颁发的统一信息标识，自2019年11月24日全国首个医保码在山东省济南市激活，标志着就医购药正式进入了“一码通”时代。截至2023年11月底，我国医保码用户超过10亿人，31个省区市和新疆生产建设兵团均已支持医保码就医购药，超过80万家定点医药机构接入医保码。从各省份激活的情况来看，浙江和青海两省已率先实现了全省参保人的覆盖，半数以上的省份医保激活码的激活率超过了75%。

四年来，医保码推广应用情况较好，群众看病就医获得感持续增强。随着“一码通”的不断深入人心，医保码全场景通、全流程通，全国通的基础不断夯实，医保惠民不断取得新的进展。

深化支付方式改革，是实现“三医”协同发展的重要途径，有助于激励医疗机构主动规范医疗服务行为，在节省成本的基础上，提高诊治水平和服务质量，使有限的医保基金得到更高效使用，实现医保、医院和患者三方共赢。

2023年是实施DRG/DIP支付方式改革三年行动计划承前启后的关键一年。目前，全国282个统筹地区已经开展了DRG/DIP支付方式改革，占全国所有统筹地区的71%，完成三年行动计划的阶段性目标。随着医疗服务更加透明、医疗行为更加规范，患者的服务体验也在进一步提高，群众就医满意度不断提升。

2023年，医保基金监管在法治化、常态化、精细化等方面持续推进。国今年国家医保局在基金监管方面主要开展5方面工作：一是常态化开展飞行检查，二是深入开展专项整治，三是积极推进大数据监管，四是持续强化社会监督，五是加强长效机制建设。

2023年上半年，全国医保部门共检查定点医药机构39万家，处理违法违规机构16万家，追回医保相关资金63.4亿元。2018年以来累计追回835亿元。

此外，10月一份征求意见稿引发社会广泛关注，《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》的出台，让医保监管对象将从医药机构延伸至医务人员，责任划分更为具体、清晰。

长期护理保险失能等级评估是长期护理保险制度机制的重要组成部分，是管理运行的关键环节，评估结论是待遇享受和基金支付的重要依据。规范统一评估管理，是科学实施评估、确保参保群众公平享受待遇的基本保障；是精准识别保障人群、提高制度保障效能的必要前提；是坚持基本保障目标、确保制度长远可持续的重要支撑。

在推进制度建设过程中，国家高度重视加强评估管理工作。试点地区积极探索，因地制宜形成评估管理办法。但由于各地基础条件不同，评估工作差异度较大，评估管理规范性不足。为促进统一规范，国家医保局会同财政部，在系统梳理试点做法、总结提炼有益经验的基础上，研究形成并印发长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》，明确评估管理工作统一要求，以规范化管理推进试点高质量发展。目前，我国共有49个长期护理保险试点城市，参保人数约1.7亿人，享受长护险待遇人数累计超200万人。

医保数据“两结合三赋能”是国家医保局针对医保信息化新阶段、实践新问题、发展新需求作出的重大决策部署，是开展医保网信工作的重要抓手。当前医保信息化已处于从“建平台”、“好平台”到“用好平台”，从“有数据”、“好数据”到“用好数据”的新阶段。全国医保系统正全力推进数据治理和系统平台应用，稳步推进数据专区和业务专区建设，不断提升医保大数据上下贯通、左右融通的双向赋能能力和水平，切实推进医保事业高质量发展，不断提升群众的获得感和满意度。

来源 | 中国医疗保险 新媒体编辑组