应对人口老龄化，长护险该如何发展？

在积极应对人口老龄化的进程中，失能人员的长期护理问题已经成为社会经济发展必须面对、亟待解决的问题。随着人口深度老龄化，加上家庭小型化和分散化，“一人失能、全家失衡”，传统家庭养老方式难以应对老年失能的长期护理问题。为此，《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》提出“稳步建立长期护理保险制度”，标志着建立长期护理保险制度，既是一项应对人口老龄化、补齐社会保障体系短板的重大改革举措，也是一项需要整合多方资源，持续探索、不断完善的社会事业工程。

2016年，国家出台《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，2020年进行试点扩面。经过几年试点实践，国家医疗保障局公布2020年和2021年长期护理保险试点数据，具体如下表所示。

数据表明，制度试点的成效突出，核心指标都呈现快速增长趋势，还带动护理服务机构和人员的快速增加，发挥产业辐射效应和带动效应。但长期护理保险的发展难度也在数据的背后一览无遗。一是待遇享受的受益面低，仅为0.76%，远低于2021年职工医保住院率的17.7%和居民医保住院率的15.2%。这就意味着因为发生率低、受益面窄，要激发参保意识比较困难。二是人均筹资为181元，人均待遇为15598元，杠杆放大效应为86.4倍。但因待遇享受的绝对金额并不高，未能有效发挥保险的风险转移功能。发展长期护理保险业务依然有很长的路要走。

长期护理保险与养老保险相比，存在一样的长尾风险和长寿风险，但还多了一个受益经过期限（从参保到待遇享受的经过时间）更长的问题；与医疗保险相比，一样需要实现年度收支平衡，但还存在筹资机制不稳定、待遇水平未定型的问题；与工伤保险相比，同样存在年度低发生率的问题，但多了高持续率、长积累率的问题（当年发生的失能人员可能不多，但持续积累后绝对数量就会很多）。这些特征和困难叠加让长期护理保险发展成为世界性的难题。尽管如此，作为积极应对人口老龄化、家庭小型化和分散化的重要举措，发展长期护理保险是一个必不可少的政策选项，是一个必须拓展的业务领域。

失能护理既具有很强的必然性，又具有高度的不可逆性。一旦被认定为失能，意味着长期护理的行为几乎就延续到人的生命终点，按照现在日护理费用的支付方式，构成事实上的终身年金模式，保险公司需要承担巨大的长尾风险。有研究表明，到2030年平均经历失能期将会达到7.44年，较目前的3.67年大幅度提升。长期护理服务一般在高龄阶段发生，若是年轻时投保，享受待遇所经过的时间超长，很难激发参保热情。目前长期护理保险采用的纯保险模式，以一年一保的续保方式获得持续保障，很容易进入死亡螺旋。年轻人不愿意参保，老年人积极参保，导致筹资压力巨大，业务无法持续。因此，发展长期护理保险政策的强制性必不可少，建立可持续的筹资机制必不可少，长期护理保险的功能设计优化必不可少。

从某种意义上讲，是护理服务带动护理保险发展，因为没有护理服务的有效供给，护理保险的发展意义和空间就不大。在政策导向上，《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》（银保监发〔2020〕4号）明确提出“探索将商业长期护理保险与护理服务相结合”，打造护理保险的筹资机制和护理服务的有效供给之间的一体化运作，增强护理保险在社会服务领域的作用和功能，提高护理保险的产品吸引力。在产品创新上，一方面鼓励商业保险机构参与国家长期护理保险试点，另一方面研究建立寿险赔付责任与护理支付责任转换机制，支持被保险人在失能时提前获得保险金给付，用于护理费用支出，发挥保险产品的多样化功能。在发展策略上，护理保险+护理服务是打造保险生态圈理念的重要一环，可以承接养老和医疗的延伸服务和无缝对接，为高龄护理、康复护理等提供新的服务便利和选择。

一方面护理机构的标准化、规范化程度远低于定点医疗机构，从业人员的专业素质和能力水平远低于医务人员；另一方面失能评估和认定的标准存在较大的差异性，护理服务的项目提供和服务标准又是千差万别。若没有一套标准化、规范化的体系建设，护理服务的市场供给就会极度混乱，有效的价格形成机制也就无从谈起，长期护理保险的补偿机制更是无法实现。因此，需要各个部门的通力合作，各种资源的有效整合，制定和形成一套标准化、规范化的制度体系，不断完善发展护理保险和服务的基础条件。目前，这项工作已经在稳步推进，但依然需要在实践中完善，在完善中前进。

根据《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）文件精神，提出两个工作目标：一是探索建立以互助共济方式筹集资金、为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。二是基本形成适应我国经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度政策框架，推动建立健全满足群众多元需求的多层次长期护理保障制度。

从试点要求看，长期护理保险被看作是社会保险的第六险。但依据《社会保险法》规定，“国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。”长期护理保险成为社会保险的第六险还存在法律上的障碍，至少还有很长的法律程序需要去履行。

从试点实践看，有些地区的基金筹集采用从基本医疗基金划拨方式，商业保险公司参与长期护理保险多采用经办模式，其背后的理念支撑就在于第六险的定位。据此定位，可以大大降低筹资成本，有效扩大参保人员覆盖面，及时发挥长期护理保险的保障功能，惠及广大百姓；可以牵引社会资本和力量参与护理机构建设，吸引和增加从业人员，有效提升护理服务供给的数量和质量；商业保险公司通过参与长期护理保险经办服务，既充实经办力量，还可以积累经验数据，为进一步开发商业长期护理保险奠定基础。但这与长期护理保险的四个独立原则，即“独立险种、独立设计、独立推进、独立运行”还有很大的差距，尤其是如果没有独立的、可持续的筹资机制，四个独立原则就很难实现，长期护理保险成为社会保险第六险，依然任重而道远。

目前开展的制度试点都是以城市为统筹区域进行，在参保人群、筹资机制、失能评估、待遇支付、经办管理、护理服务运行等方面进行有效的探索实践。作为一个需要因地制宜开展的业务，即便将长期护理保险纳入社会保险，也不意味着需要提高统筹层次。由于比开展长期护理保险更难的是提供长期护理服务，保持市级统筹可能更有利于长期护理保险和护理服务的双向联动，为多元模式、创新发展提供土壤和环境。

有观点认为，对于失能人员采用社会救助模式优于长期护理保险模式。这在长期护理保险低水平起步时有一定的道理，但若要逐步走向高水平保障，社会救助模式就无能为力，非常需要保险的筹资与待遇平衡机制来实现保障水平的逐步提高，保障制度的日益完善。

也有观点认为，采用生育保险方式，将长期护理保险费纳入基本医疗保险一并征缴。这种方式有着明显的缺陷：一是参保人群只能覆盖城镇职工，不能惠及广大城乡居民；二是无法适应长期护理保险的发展需要，只能在低水平徘徊，达不到政策的目标和百姓的预期；三是在可预见的未来，生育人口在下降，失能人员在上升，长期护理的待遇支出会明显增加，没有独立的筹资机制并不可行。

发展长期护理保险应遵循“系统化、标准化、数字化”的基本策略，充分借鉴医疗保险、养老保险、工伤保险的发展经验，充分考虑长期护理保险的特殊性，逐步建立适应当地社会经济发展现状、符合险种特征的长期护理保险制度。

关于筹资机制。在制度试点阶段，筹资机制受到诸多限制，如国家试点文件要求“不增加单位负担”，在浙江《关于深化长期护理保险制度试点的指导意见》（浙医保联发〔2022〕6号）还要求“按照每人每年90-120元的标准定额筹资”。这对探索形成多元化的独立筹资机制是一个很大的障碍，既谈不上“来源稳定、权责对等”，也谈不上“可持续、有激励”。目前筹资机制的核心动力来自社会保险的强制性和医疗保险的从属性，这在试点阶段、起步阶段可以理解和接受，但离长期护理保险制度建设的工作目标还有较大的差距，应该鼓励试点地区开展更多元的筹资机制探索和实践。

关于待遇设计。待遇支付既连接着待遇享受的需求方，又连接着护理服务的提供方，是长期护理保险制度的重要环节。基于“筹资-待遇”平衡原则，在筹资较为确定的情况下，待遇设计就需要在惠及面和精准度之间寻找平衡。根据制度试点文件，保障范围的重点在于解决重度失能人员基本护理保障需求，优先保障符合条件的失能老年人、重度残疾人，即更侧重精准度。但如果没有一定的惠及面，对于普及和推广长期护理保险会带来困难。在待遇支付上，普遍采用日津贴或月津贴，这种方式简单明了、容易操作。但问题也很突出，因为护理保险没有与护理服务相关联，导致只有纯粹的财务补贴功能，其保障意义和社会效用都不大。为此，待遇设计的优化方向有二：一是根据失能等级、服务提供方式设计差异化的待遇保障，提高产品和服务的精准度，更好满足百姓多样化的需求；二是引入费用补偿型的产品设计，逐步改变以日津贴为主的待遇模式，更好发挥待遇保障与服务供给的联动机制，发挥长期护理保险基金支付的牵引作用和导向作用，提高长期护理保险的有效性和针对性。

关于权益保障。养老保险通过月度领取安排，保障参保人的养老权益；医疗保险通过定点医疗就诊，发挥医保基金支付功能，保障参保人的医疗权益。因此，养老保险和医疗保险不存在权益保障实现问题。但长期护理保险则不然，既存在护理服务供给规范化程度很低的问题，还存在居家护理、社区护理、机构护理三种迥然的服务供给方式，探索适宜的付费方式，保障参保人的权益显得尤为重要。以杭州桐庐为例，居家护理明显高于机构护理，比例分别是80%和20%。由于居家护理服务供给的非现场性，长期护理保险的刚性待遇支付与护理服务的弹性供给，其间就产生一个一般保险产品所不具有的权益保障实现问题。一是如何确保长期护理保险基金用于保障参保人权益、享受到应有的护理服务？因为失能人员失去自理能力，当然也失去财务管理能力，需要建立一套权益保障机制，实现“专款专人用、服务专人享”。二是如何保障护理机构的权益？以浙江为例，对符合规定的居家护理服务费用基金支付比例为80%，符合规定的机构护理服务费用基金支付比例为70%，剩余部分需要由参保人或其家庭支付。在护理服务意识培育的阶段，同样需要建立一套权益保障机制来保证护理机构能够收取足额的费用，避免出现参保人或其家庭不予支付的情形，损害护理机构的利益，影响护理机构的发展积极性。

2021年，国家医保局、民政部印发《长期护理失能等级评估标准（试行）》，开启长期护理保险标准化建设序幕。浙江再跨一步，2022年出台《长期护理保障失能等级评估规范》（DB33/T 2476-2022）、《长期护理保险护理服务供给规范》（DB33/T 2430-2022），为长期护理保险发展提供制度性、标准化的规范，为开展待遇设计提供基础性的框架，为引入社会力量参与经办服务提供基本的业务遵循。有了这些标准，还有利于开展定点护理机构、定点评估机构甄选，有利于协议管理和监督稽查等制度的制定和实施。

条件基本成熟，时机就在眼前，努力便是上策。一是尽快开展试点扩面工作，增加制度供给的公平性。一方面避免出现地区性差异，如同样失能，试点地区的人员可以享受护理待遇，非试点地区人员则不能；另一方面避免出现人群差异，如城镇职工失能可以享受护理待遇，城乡居民则不能。二是及时运用失能等级评估标准，避免出现不同的评估标准带来不同的失能评估结果，进而导致待遇支付上的差异，引发群众的不解和不满。三是积极引入护理服务供给规范，有效改善护理机构和护理人员的服务供给质量，不断夯实长期护理保险发展的服务供给基础和能力。

流程优化。一要加强信息化建设，建立规范高效的工作流程，不断完善参保登记、失能认定、理赔申请、赔款支付、数据分析、监督管理等一整套的信息处理系统，逐步实现数字化的运行和管理。二要及时建立与医保、卫健、民政、残联等部门之间的互联互通和信息共享，避免失能认定标准不一、待遇重复支付等问题。三要在符合《个人信息保护法》的前提下，明确长期护理保险数据向经办机构如保险公司、护理服务机构等，提供数据的规范和标准，让数据多跑路，让百姓少跑腿，减少重复劳动，提高长期护理保险系统的运行效率。

业务延伸。首先，要积极开展大数据应用，通过经验数据的积累，让长期护理保险有机会从社会保险走向商业保险。在医保部门的领导下，由保险精算专业委员会牵头，成立长期护理保险经验数据编制小组，编制和整理开发商业长期护理保险所需要的经验数据，如理赔条件、理赔条件的发生率、保障方式、护理服务的供给成本、保障金额、给付期间、观察期等一系列数据，为商业长期护理保险的产品开发和长远发展奠定基础。其次，发挥长期寿险产品的“积累-转换-受益”功能，探索用积累型长期护理保险做补充方案，丰富商业长期护理保险的产品种类和保障内涵，力争成为多层次长期护理保障制度的一个重要组成部分。