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厦门市早在1997年启动城镇职工基本医保制度时，就实行门诊医疗费统筹，建立了职工门诊统筹基础数据体系，当时将门诊特殊病种以及感冒、发烧等常见病、多发病一并纳入门诊统筹。从2007年起，又将城镇居民、未成年人、农村居民和大学生陆续城乡居民医疗保险统筹范围。为保证门诊统筹顺利进行，建立了全市统一的基本医保信息系统平台，实现了城乡所有人员门诊医疗费统筹。截至2010年底，全市参保234.69万人，其中城镇职工144.62万人，城乡居民90.07万人，基本医保覆盖率达98%，门诊统筹面达到100%，并实现100%的医疗费用即时结算。城镇职工报销比例达80%以上，城乡居民医保报销比例达60%以上。
一、不断完善门诊统筹信息系统管理
首先，建立统一的信息系统运行支撑平台。一是统一软件，依托职工医保信息系统，开发全市统一的门诊统筹信息系统，实现软件统一应用、数据集中管理;二是统一网络平台，在市社保中心建立统一的网络平台，实现社会保险经办机构与全市169家定点医疗机构的联网，对门诊量大的医疗机构建立备用线路，确保网络畅通;三是统一数据库平台，通过采用2台高性能小型机构建RAC集群和中间件集群，形成稳定可靠的数据库与中间件系统，提升了系统的负载能力。
其次，升级完善医疗保险信息系统。根据门诊统筹政策调整的需要和部颁医疗保险指标体系，及时升级、改造医疗保险报销软件、结算软件、预警与监管软件以及统计分析软件，完善门诊挂号、收费、处方明细等基础数据体系，增加异地就医门诊费用报销、结算等功能，保证了门诊统筹政策的顺利实施。
第三，统一制定定点医疗机构信息系统接口标准。依据基本医保监管的需要以及定点医疗机构门诊业务通用流程，统一制定了接口标准，以实现基本医保信息系统与定点医疗机构信息系统间的数据上传与交换，实现门诊医疗费实时结算。
第四，扩展社会保障卡应用。为全市参保人员制发统一的社会保障卡，实现了门诊、住院医疗费用的实时结算。同时，探索医疗费用自助实时结算功能，在三级定点医疗机构设置自助服务终端，通过社会保障卡和银行卡的自助绑定，使参保人员可以在自助服务终端上实现自助结算，个人支付部分的现金通过绑定的银行卡扣除，实现零现金就医，减少了排队时间，方便了参保群众。
二、门诊统筹信息系统管理的成效
首先，信息系统统一开发应用，实现了全市联网运行。市、区两级经办机构以统一的医疗保险信息系统作为经办业务平台，所有医保业务均在医保信息系统内完成，并能事后跟踪、核对和查询，工作人员根据相应职位和具体岗位设定其操作权限。通过统一业务经办制度并使用统一的医保信息系统，确保门诊统筹、市级统筹、城乡统筹的落实。
其次，信息网络平台的构建，破解了门诊统筹结算的瓶颈。为确保城乡居民门诊统筹的顺利开展，依托城镇职工基本医疗保险的经办优势，不再投资建设新的城乡居民医保信息系统，也不再设立新的经办机构，通过全市医疗保险信息网络平台的构建，实现城乡居民医疗保险信息网络共享，节约社会资源，减少管理成本。
第三，社会保障卡的应用，方便了参保人员就医实时结算。参保人员持社保卡，可自主选择定点医疗机构就医，直接通过全市统一的基本医疗保险信息系统刷卡结算，只需支付个人自付部分的医疗费用，个人账户资金和统筹基金支付的医疗费用，由社保经办机构与定点医疗机构进行结算，方便了参保人员就医。
第四，网上预警稽核监测平台的建立，有效遏制了违规行为的发生。依据定点医疗机构费用增长情况、药占比等指标，及时跟踪监控异常医疗费用、个人频繁违规刷卡等情况，对异常的门诊就诊人次和超常规用药等异常现象及时预警，对各种违规使用社保卡的行为和苗头作出快速反应，把监管的重点从事后监管转向事前预警和医疗服务的全过程，有效保障了基金安全运行。
（编辑：海韵）
