六措并举抓稽核 荆门交出提质增效成绩单

在极不平凡的2020年，荆门市医保部门认真贯彻落实国家、省医保局有关医保基金提质增效一系列指示精神，六措并举抓稽核，发挥稽核力量整合效应，以事实定性精准为标尺，以被稽核单位签字确认为合规性要求，在严把稽核质量关的基础上，取得了共审核扣减荆门中心城区11家定点医疗机构不合理费用3429.74万元的良好成绩。

回应呼声，整合力量。多年来，由于体制机制等各方面原因，荆门中心城区定点医疗机构都存在着需要接待多支医保稽核队伍的问题，多龙治水，医疗机构不堪应付。2020年初，荆门市医保局研究决定，以市医保稽核大队为基础，整合东宝、掇刀两区以及有关商业保险稽核力量，推行合署办公，从而形成了在中心城区实行一支队伍负责医保稽核工作的组织基础。

突出重点，厘清责任。在整合力量的基础上，通过协调，市医保局印发《关于进一步明确荆门中心城区医保定点机构稽核工作分工负责范围等事项的通知》，通知规定：荆门中心城区11家主要定点医疗机构的医保稽核任务由市医保稽核大队统一承担，其它两定医药机构的稽核任务按照属地原则，分别由各统筹区经办机构承担，从而划清了各支稽核力量的责任范围。

宏观分析，目标引导。市医保稽核大队以年度医保服务协议和总额控制指标为依据，逐月对11家定点医疗机构的总控定额、住院总费用、统筹发生费用、住院人次、次均费用、药品诊疗及服务设施占比等宏观指标进行同比和综合分析，对超总控定额、超次均费用等情况向定点医疗机构及时通报提醒，从宏观上引导定点医疗机构主动控制不合理费用增长。2020年，仅荆门市第一人民医院通过采取措施主动整改，就停止了“一般专项护理”等10个涉嫌违规收费项目，将“心电事件记录等14个涉嫌扩大收费范围的项目采取设置执行科室或医师权限方式进行管控。

微观稽查，全面覆盖。在加强宏观分析引导的同时，市医保稽核大队把主要精力投入到大数据排查和病历审核等微观稽核工作上。对于带有共性的重复收费、串换项目收费等违规行为，采用大数据筛查辅之以提取证据材料并由医疗机构签字确认的方式开展稽查。对于病历和费用清单上的违规问题，则采取随机抽样加全样本计算并经定点医疗机构签字确认的方式开展稽查。大数据排查与病历审核双管齐下，确保监管稽核全覆盖。

规范流程，精准认定。为提高稽查质量和效率，按照市医保局《关于统筹开展全市医保稽核工作的通知》文件规定，市医保稽核大队在进一步规范数据提取、疑点排查、病历抽审、初审复审、文书告知、反馈沟通等业务工作流程的同时，下大气力抓精准认定，力求对每一个违规事实都书面描述准确、每一笔不合理费用都书面列出其不合理理由。对于存疑问题或尚缺依据问题，则另行归类，再做调查，直到证据充分、依据充足、表述精准，并且医疗机构要签字认可。

结果共享，联动推进。市医保稽核大队按各统筹区当期住院费用所占份额，对荆门中心城区11家定点医疗机构的稽核结果进行分解，并履行审批程序后，最终由市医保局下发各统筹区作不合理费用扣减处理。截至2020年10月，共分解不合理费用3429.74万元，分别交由各统筹区扣款。同时，其它各统筹区按照分工，对涉及非本统筹区的稽核结果，也采取相应方式实行结果共享。

一年来，通过以上举措，全市医保稽核交出了一份令人满意的高质量工作答卷。