浅谈尿毒症患者医保服务

浅谈尿毒症患者医保服务
柯炜
一、何为尿毒症。
尿毒症实际上是指人体不能通过肾脏产生尿液，将体内代谢产生的废物和过多的水分排出体外，引起的毒害。现代医学认为尿毒症是肾功能丧失后，机体内部生化过程紊乱而产生的一系列复杂的综合征。而不是一个独立的疾病，称为肾功能衰竭综合征或简称肾衰。
二、尿毒症患者的临床症状。
常见症状有食欲消失、感觉迟钝、情感淡漠、嗜睡、尿量减少、颜面和下肢水肿、贫血、皮肤疡痒、肌肉痉挛，有时可以辗转不安，甚至出现癫痫。尿毒症症状可以缓慢发生，长期隐蔽而不被发现。急性肾功能衰竭可以在几天内发生，出现明显尿毒症症状。尿毒症综合征可以是多种多样的，也不一定是所有的症状均表现出来。
三、现行尿毒症的治疗方法及优缺点。
1、肾脏移植：目前公认治疗尿毒症首选方案，也是最有效的手段。它的优点是手术成功后，可向正常人一样生活。缺点就是需要有相匹配的肾源，一次性费用巨大，后期需长期服用抗排斥、免疫抑制剂等药物，后期费用大，手术风险大，并发症多等。
2、血液透析（简称血透）：目前为大部分尿毒症患者治疗手段。它的优点是无需手术治疗，可长期持续的治疗，能将体内毒素和代谢产物排除。缺点就是必须定期血透，发病率及感染传染病风险增加，还必须控制饮食及饮水等。
四、尿毒症患者的医保服务类型（以笔者所在的江西省为例）。
1、免费血透：2011年年末江西省率先在全省实行尿毒症免费血液透析政策，给广大尿毒症患者带来了福音。政策规定每人每周免费做2次血透，每年按52周计算，收费标准为二级医院360元/次，一级医院320元/次。门诊与住院血透治疗的患者采取统一标准核报经费。结算办法：①城镇职工：医保经办机构85%，民政部门10%，就诊医院5%；②城镇居民及新农合：医保经办机构或新农合70%，民政部门20%，就诊医院10%。
2、门诊慢性病报销（以笔者所在城市九江市为例）：九江市医保自2001年起就将慢性肾功能衰竭（尿毒症期）列为慢性病病种之列，用于患者门诊费用救治。2016年，城镇职工尿毒症报销比例80%，不设封顶线；整合后的城乡居民医保尿毒症门诊慢性病报销与住院一致，一级医院90%，二级医院80%，九江市三级医院60%，省级及省外三级医院50%，年限额10万元，贫困患者不设封顶线。
3、住院报销：因尿毒症症状严重住院或者并发症需要住院的患者，除免费血透项目外，按照住院比例报销。
五、目前尿毒症医保服务类型的优缺点。
1、免费血透：
⑴、优点：免费，无需患者负担费用。
⑵、缺点：①仅仅只有免费血液透析治疗的费用，其他围绕血透的用药，耗材以及医护人员诊疗费用均不能报销。②免费血透的费用申报制度，造成了监管的空白。免费血透是患者在定点医疗机构血透后，由定点医院的医保部门向医保经办机构申报，时间为一个月、一个季度或者一个年度不等，这样就造成了监管的时间差，难以监管。③免费血透一定程度上造成了血透次数的泛滥，既造成患者身体上的伤害，也一定程度上造成了医保资金的流失，加重了政府资金负担，仅仅2013年，江西省投入免费血透救治的资金达4亿元之多。④免费血透和自费血透无法准确统计及区分，造成一部分免费血透的虚报。⑤免费血透的耗材是采取集中招标采购，没有与医保三大目录靠拢，大部分耗材比医保目录内的限价高，导致患者自费费用高。
2、门诊慢性病报销：
⑴、优点：①报销范围大，只要符合医保目录的费用均可报销。②及时结算，及时上传，一是方便了老百姓，二是医保经办机构可及时对医保服务行为进行监管。③报销限额不封顶，极大地缓解了重症患者的经济负担。④相对于住院，费用较低。随之而来的则是医保报销费用、患者自付费用、民政救助（主要指困难居民）资金均有不同程度的降低。
⑵、缺点：①慢性病申请需要达到一定的指标，比如以笔者所在的九江市为例，慢性肾功能衰竭（尿毒症期）的申报指标为血肌酐≥707umol/1;内生肌酐清除率≤10mol/min；而需要血透救治的慢性肾功能衰竭患者的血肌酐及内生肌酐清除率则要远远低于这个指标，这类人群的门诊费用不能进行报销。②门诊费用的民政救助仅仅只有“常补对象的门诊救助”及“特殊重大病种门诊购药救助”等少部分，大部分患者的门诊慢性病费用都不能享受民政救助。
3、住院报销：
⑴、优点：①报销范围大，只要符合医保目录的费用均可报销。②及时结算，及时上传，一是方便了老百姓，二是医保经办机构可及时对医保服务行为进行监管。③能对尿毒症患者进行更为系统的治疗，特别是并发症的治疗。
⑵、缺点：①存在部门患者门诊转住院治疗。住院治疗可以更为系统的诊治，但单纯的血透患者应为门诊治疗。②加大了费用。相对于门诊，住院的费用更高，相对的医保报销费用、患者自付费用、民政救助（主要指困难居民）资金均有不同程度增加。③入院指证难以把握，不方便监管。④没有达到慢性病标准的患者，为了可以报销，只能选择住院，从而造成挂床住院或者门诊转住院等违规行为。
六、关于尿毒症医保服务的一些建议。
1、建议降低慢性肾功能衰竭申报门槛，将需要血透救治的相关指标设为慢性肾功能衰竭的慢性病鉴定指标，这样让更多需要血透救治的患者得到门诊慢性病的救治。
2、建议取消免费血透，将免费血透的费用纳入医保慢性肾功能衰竭（尿毒症期）救治，对这类人群按年予以补助，类似如职工医保划拨个人账户（只用于冲抵尿毒症慢性病报销患者个人自费部分），补助的费用不叠加，年终自动清零。这样可以避免虚报免费血透以及自费血透与免费血透的重叠报销。
3、对于已申请通过慢性肾功能衰竭的慢性病患者，建议门诊治疗。一是单纯性血透本身为门诊治疗，相对于住院，门诊治疗费用较低，随之而来的则是医保基金支付费用下降、民政救助费用下降、患者自付的费用下降等。二是门诊治疗，费用是当场结算，患者能用最少的费用达到治疗的目的，另外门诊的费用及时上传，也方便医保的监管。三是门诊进行血透，可以随时预约，不受床位拥挤的限制。四是门诊治疗杜绝了挂床住院，门诊转住院等违规行为的产生，一定程度上规范了定点医疗机构的服务行为。
4、应联合民政部门及定点医疗机构，执行“一站式”服务模式，将医疗报销、民政救助及定点医院减免等惠民政策在定点医疗机构窗口，一次性补偿到位，既方便了群众，也有利于有关部门的监督。
备注：以上言论为个人言论，不针对任何相关政策法规。
（作者单位：江西省瑞昌市医保局）