政府和医院应改进医师管理方式和管理机制 让医师由创收转变为医术创新

　　2008-2010年，某市每年因突发性耳聋住院治疗且不伴并发症和合并症，病例约3000例左右。在这一病组中，年年都有花费在6万元左右医疗费的病例，显然支出较高;采用各种神经营养药、脑血管扩张药、高压氧舱、超短波等治疗，是否必要，至少有的治疗方法缺乏必要性，多种治疗办法在一个患者身上同时使用，更缺乏必要性;过度使用药品和治疗措施不能排除导致医源性疾病的可能。由此看来，强调合理、必要何等重要。

　　笔者1994年在日本学习期间，参加一次由日本耳鼻咽喉科学会组织的国际研讨会，会议邀请了美国著名的颞骨病理学家Schuknecht博士作学术报告，题目就是“突发性耳聋的病理表现”，总结了其一生积累的突发性耳聋患者死后颞骨病理资料：15例15个样，没有规律，结论是突发性耳聋发病机理不清楚。当时我和日本的年轻医生都很纳闷，那么隆重的一次会议，给我们作了一个结论没有规律的报告。今天想起来，这到底是国际大师，没有规律就是规律。没有规律，瞎治什么?

　　临床治疗是复杂的过程。现代医学内容涉及生物、心理、社会，在临床上不能简单的仅仅考虑生物学上的发病机理。作为临床医生，还要考虑患者患病后的心理变化以及家属和朋友伦理上的需求，这就是现代医学所要求的心理和社会因素。因此，临床上许多治疗常常是安慰治疗，其目的有两个方面：一方面，给患者以安慰，使其逐渐接受患病的现实;另一方面，为了帮助患者的家属及朋友表达对患者的关怀。

　　由于社会医疗保险基金资源有限，只能承担有限的责任。如何合理给予患者治疗，我们常说存在就是合理，在统计学上平均值就是理论值，也就是可接受的合理值。

　　由于医药市场有多方利益相关者博弈，在市场环境下不可避免地会产生供给拉动需求的现象。为了尽可能不浪费资源，不导致医源性疾病，有必要使不必要的治疗降到最低。降低不必要、不合理的治疗，医保、医院、医生、政府等方面都要发挥作用。一是医疗保险管理部门应采取总额支付或定额支付方式，使医疗机构通过招标采购降低直接成本，并通过缩短平均住院日降低间接成本。二是广大医务人员可以采用排除法，通过大样本检验，获得循证医学证据，将无效药品和治疗方法一个一个排除，逐渐修订各个疾病的临床指南。三是政府和医院应该改进医师管理方式和管理机制，让医师由创收转变为医术创新。科学的执业管理和主诊医师负责制的组织方式，使医生更容易多点执业，使医生之间更有竞争性，有利于技术扩散，进而达到提高整体效率的目的。因此，医疗机构的合理、必要的服务应视为医师队伍的整体行为，有了整体行为才会有合理、必要医疗服务的氛围和强大力量，单靠医师分散的个人努力很难达到或根本达不到合理、必要之目的。住院医生是医疗行业的未来，他们的培训好坏，关系到患者未来得到的服务质量。对此，政府应该通过财政补偿支持医师参加各种形式的专业培训。还要加强信息化建设，建立患者健康档案，以减少重复检查和检验，向合理的目标迈进，也可以建设大样本比较研究的基础，我国人口众多，如果能够统一信息标准，并能够将各地的信息汇集起来，实行全国范围医疗行业的信息共享，将有利于筛选出安全有效的必要治疗手段。