医保定点管理的局限性

作者简介：

杨燕绥，清华大学公共管理学院教授，博士生导师。

正文：

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)，基本医疗保险实行定点医疗机构(包括中医医院和定点药店)管理(以下简称“定点管理”)。《决定》规定，医保机构可以先确定定点医疗机构和定点药店，再签订合同，由此形成医疗保险运行中“强行政、弱合同”的局面，不仅不利于医保和医疗机构之间的合作，也大大限制了医保机构的治理能力。

第一，以行政手段确定定点医疗机构，忽略订立合同和履行合同的过程。在《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》中规定：“本办法所称的定点医疗机构，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。”此规定只字未提合同。在一些地方，人力资源和社会保障行政主管部门直接负责本市定点医疗机构的规划、资格审核和评定等工作，单方制定结算指标和惩罚规则，甚至人为的修订指标。这种审查、确定和单方行为，助长了医保机构的官僚作风，形成反映单方意志的形式合同，脱离了社会保险的本质，还可能被认为属于政府行政审批范畴，列入被改革的范围。其实，医保机构的强势不是来自行政权力，而是参保人的委托、数据资源和医保基金的购买能力。

第二，只顾医疗保险政策目标，忽略医疗机构及其医务人员的意思表示。基于行政权力的单方确定和审查，可能导致医保合同形同虚设。在表面上，甲方意志可能得到强化，乙方意志则被弱化。其实，乙方掌握着医疗服务的处方权，甲方处于信息不对称的地位，属于不识货的买方，在甲乙双方不能合作的博弈中，甲方是事实上的弱者，对大处方和医患勾结欺诈医保基金现象的治理能力不足。在医疗保险制度建设的初期和粗放发展阶段，这种运行模式还能得过且过，一旦进入收支紧张期，需要精细化管理，这种管理模式的弊端则每况日增。

第三，只顾医保基金平衡，忽略参保患者的利益。在甲乙双方不合作的条件下，医保机构处于信息不对称地位，其最后阵地是用人头费或者总额控制来确保医保基金收支平衡，可能会导致推诿病人和挤出目录等情况，患者实际医疗支出不断增加，只能盯住公立大型医疗机构，无力兼顾基层医疗机构，更无力兼顾私营医疗机构，导致医疗服务可及性缺失，间接增加患者医疗支出。且无力参与医疗服务定价和引导谈判机制的构建，失去买方的讨价优势。总之，医疗保险基金不能有效使用，医疗保险法定代理人不尽责。

第四，以事后监督为主，事中只能抽查，事前监督缺位。在医疗服务过程中，医生团队包揽了研发、生产、销售和售后服务四个过程(在生产企业由四个部门完成)，因而具有较强的信息垄断性，由此决定事后监督的局限性和被动性，在一定程度上可能抑制医务人员的积极性。事中抽查可能是万分之一的概率，具有极大的偶然性，难以令人信服。如果将单方监督变为双方互动地履行协议，效果则更好。