异地就医直接结算面临的5大挑战

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2017-09-05 作者:杨磊 浏览:

  十三五规划纲要明确提出“加快推进基本医保异地就医结算,实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算”的任务部署,2016年李克强总理在两会答记者问上作出庄严承诺:“政府下决心要推进全国医保联网,要在今年基本解决省内异地就医直接结算的基础上,争取用两年时间,使老年人跨省异地住院费用能够自己接结算,使合情合理的异地结算问题不再成为群众的痛点。”异地就医直接结算成为医保管理领域的重大问题。

  为加强对跨省异地就医相关经办政策的了解,探讨异地就医工作中医院的功能定位和面临的挑战以及经办机构如何以做好风险防控、合理控费和参保人就医行为管理等问题,2017年8月20日,《中国医疗保险》杂志社在京举办了以“‘医’‘保’携手推进异地就医便捷服务”为主题的医保对话论坛(第二期),邀请医保经办机构和医院医保办相关专家围绕主题展开讨论和交流,现将主要观点进行总结。

  长期以来,人社部都面临着异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员等存在的异地就医需求,此外,由于公立医疗资源主要投放在中心城市,造成医疗资源配置严重不均衡,引发全国患者出现大量异地就医的现象,导致医保异地就医结算报销的工作量日益繁重,医疗费用审核难度逐步加大,患者资金压力和经济风险愈发严峻。

  人社部很早就已经重视异地就医结算工作,并于2009年出台了《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见(人社部发﹝2009﹞190号),提出“以异地安置退休人员为重点,提高参保地的异地就医结算服务水平和效率。”但当时的工作与群众期盼还存在差距,异地就医结算仍然存在手续比较复杂,个人垫付医疗费、异地医疗服务监管尚不到位等问题。

  为使异地就医参保人员的服务更加便捷,医疗费用管理更加规范,基金使用效率更加提升,人社部按照李克强总理的部署,加快了异地就医直接结算的步伐,提出了异地就医直接结算的对策。2016年12月,人力资源和社会保障部、财政部联合印发《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》(人社部发〔2016〕120号),基本医保全国联网和跨省异地就医直接结算工作全面启动。当前异地就医直接结算采用就医地目录、参保地政策、就医地统一管理的制度模式,建立省级预付金、国家平台统一清算的财务管理模式,实时传大类、事后传明细的信息传输模式。在人社部的大力推动下,异地就医直接结算工作取得了卓著成效,截止8月份,异地就医备案人数已经超过100万人,全国所有省级异地就医结算系统、所有统筹地区均已实现与国家异地就医结算系统对接,全国5843家定点医疗机构已接入国家异地就医结算系统,已实时结算5000多人。

  异地就医结算系统不仅仅是结算的系统,更大程度上是医疗保险管理理念的变革、管理流程的再造、管理体系的重构,将对就医秩序的改善、医疗资源的合理配置以及整个医疗服务市场的调整带来重大影响。在看到异地就医直接结算工作取得显著成效的同时,我们必须认识到异地就医直接结算工程当前面临如下几大挑战:

  挑战1:意愿问题

  一是经办机构的意愿主要是就医地经办机构和参保地经办机构。就医地经办机构的意愿主要是能力的匹配挑战,异地就医人群的流入一定程度上加大了就医地经办机构的经办压力以及风险;参保地经办机构的意愿主要是对于经办业务的放权。二是医疗机构的积极性主要涉及医疗回款的及时性即现金流的效率问题。三是参保人员的积极性主要涉及对备案流程的适应和熟悉。

  挑战2:管理方面的挑战

  一是经办机构的承接能力,包括国家平台和省级平台。首先国家平台从零起步,对部平台的网络运维和监管能力提出挑战;其次是省级平台对于持卡结算人员的信息保障能力,对保证每一位有异地就医诉求人员能够持卡即时结算提出挑战。二是就医地医疗机构的承接能力问题,当前大城市大型医疗机构本身面临人满为患的问题,如何提高就医人员包括异地就医人员的就医体验对医疗机构的管理以及医生的系统操作能力提出挑战。

  挑战3:协同问题

  异地就医即时结算工作涉及全国联网系统,涉及多部门多群体多环节的协同。首先从平台看需要就医地、参保地、就医省、参保省、医院等多平台的协调。其次从医保系统内部看,纵向涉及部、省、市三级协同,横向涉及行政机构和经办机构的系统。再次从系统外来看,需要参与的信息机构、金融机构、财务机构的协同。最后从制度执行来看需要职工、居民以及新农合之间的协同等等,这些都为异地就医直接结算系统的流程提出挑战。

  挑战4:合理性问题

  在医疗标准不统一的情况下,把大范围的患者释放出来到异地去就医,对参保地的审批能力提出挑战,即什么样的病人可以留下,什么样的病人转到省市一级的中心,什么病人可以转出去,缺乏相应的界定标准。服务提供方在缺乏很好的医疗质量评价标准的情况下,对认定异地就医的合理性提出挑战。

  挑战5:大数据的应用挑战

  当前的国家统一的异地就医平台融合了定点医疗机构、备案参保人员、全国经办机构即“医、保、患”三方于一体,随时在发生异地就医直接结算,平台产生的大数据下一步如何应用,如何通过前期的数据分析下一步医疗资源的配置、医疗及医保管理的提升以及其他更深层次的问题对此项工作提出挑战。

  尽管异地就医直接结算是对医保管理的挑战,但我们可以看到这些挑战随着工作的深入推进可以得到化解。例如意愿问题和协同问题可以通过宣传和培训,加深各方对异地就医直接结算的认识和认同得到解决;管理问题和合理性问题随着流程的熟悉和标准的完善会迎刃而解等等。异地就医直接结算是挑战但更是对参保人便捷就医的保障,作为一项惠民工程,应该抓住机遇进勇于进行管理创新促进改革发展。

  本文根据第二期“医”“保”对话论坛专家观点整理而成,更多专家精彩观点将于近期通过中国医疗保险(ID:zgylbxzzs)分享,欢迎持续关注。

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