控制医疗费用过快增长需多管齐下

控制医疗费用过快上涨， 需要 三医联动 ， 继续推进医保付费制度改革， 强力推动医疗服务体系尤其是公立医院改革到位， 医疗机构的药品招标切实

体现市场机制。 今年5月以来， 《推进药品价格改革的意见》 《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》 相继重磅推出， 这些能否遏制医疗费用过快

上涨的势头， 还需拭目以待。

社保基金缺口一直备受社会关注， 与此同时， 我国医保基金也出现了收入增幅低于支出增幅的现象。 近日， 人社部公布的 《2014年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》 显示，2014年全年城镇基本医疗保险基金总收入9687亿元， 支出8134亿元， 分别比上年增长17.4%和19.6%，尽管收仍然大于支，但收入增幅低于支出增幅。 这一状况已是第二年出现， 2013年， 城镇基本医疗保险基金总收入8248亿元，支出6801亿元， 分别比上年增长18.9%和22.7%。 如此发展下去， 不难预测， 医保基金迟早会出现缺口。 在此情况下， 应该如何有效控制医疗费用的过快增长?

整体虽有结余 但地区间并不平衡

国务院办公厅日前印发 《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知》。 根据要求， 2015年基本医疗保险参保率稳定在95%以上， 城镇居民医保和新农合人均政府补助标准提高到380元， 城镇居民个人缴费达到人均不低于120元， 新农合个人缴费达到人均120元左右。 城镇居民医保和新农合政策范围内门诊费用支付比例达到50%，政策范围内住院费用支付比例达到75%左右。这意味着医保基金支出将会增加， 医保基金能长期承担这一压力吗?

对外经济贸易大学保险学院教授于保荣告诉记者： 从人社部关于医保基金的统计数据来看， 总体还是结余的， 但这种结余一是历史上沉淀下来的， 二是全国总体的数据， 具体到当期和某个地区， 不一定有结余。 比如广东省，省内不同城市之间的情况差别很大，深圳这种后来发展起来的移民城市，医保基金结余非常高不具备代表性，因为该市的老龄化程度很低，大家在参保时基本都是年轻人，现在还没到老年，医保基金收入大于支出是很正常的事。在老龄化严重的劳动力输出地，医保基金势必收不抵支，主要原因是老年人的医疗费用比年轻人大大增加，而我国职工退休后不再缴费。此外，近些年，医保报销比例越来越高，但筹资水平并没有明显提升，靠的主要是医保基金的历史结余。

分级诊疗未建起 医院扩张形成虹吸效应

有专家认为， 通过分级诊疗， 让大医院的普通门诊患者转到基层医院， 让压床的病人转到康复护理医院， 就可以腾出医生和床位， 接纳疑难危重病人。 按照病情的轻重缓急选择合适的医院进行治疗， 不仅解决了看病难， 而且患者看病费用会降低， 医保基金支出也会降低。但是，分级诊疗的实施效果如何?

中国社科院经济所微观经济研究室主任朱恒鹏认为，新医改未能建成对合理配置医疗资源至关重要的分级诊疗体系。5年多来，三级医院高速扩张，形成了对医生、患者和医疗费用的虹吸效应，加剧了城乡居民看病难、看病贵。

以北京为例，2013年， 医院诊疗人次占比为67%， 其中三级医院占比高达45%， 社区卫生服务中心占比不足22%。2013年， 北京市医保统筹基金支出的65%用于门诊补偿支出， 其中只有总量的12%用在了社区医疗机构，88%用在了医院。 在流向三级医院的医保基金中， 高达58%用于门诊。

与北京类似的还有上海。2013年， 上海的医院诊疗人次占比为56.8%，社区卫生服务中心诊疗人次占比为33.6%，基层医疗卫生机构的服务量占比同样表现不佳。

于保荣也认为， 原来寄希望于分级诊疗能促使人们小病在社区， 大病去医院， 降低医保费用支出， 实际没有多大效果。 因为在一些地区， 基层卫生机构的医生可能连行医资质都没有， 加之卫生机构的硬件条件差， 患者几乎不会去那里就医， 还是会选择实力强、 信得过的三甲医院，这样一来，医保基金支出很难降低。

放开药价后 是否会增加医保支出

根据发改委、 卫计委出台的通知， 自今年6月1日起， 除麻醉药品和第一类精神药品外，取消药品政府定价， 实现市场定价。 如今， 药品价格上调的消息不断传来， 有的药品价格甚至涨了10倍。 对此， 国家食药总局原副局长任德权表示， 药价放开后， 药企不可能想卖多少医保就报销多少， 需要考虑医保的承受能力，合理定出报销价格。 可是， 药价已经放开， 这对医保基金支出会产生什么影响?

于保荣介绍说： 我国曾有3种药品定价方法。 第一种是发改委价格司定价， 第二种是招标采购， 第三种是医保支付价。 此次药价改革的基本思路非常明确， 就是取消大部分药品的政府定价， 仅通过医保控费和招标采购进行管控， 药品实际交易价格由市场竞争形成， 基本取消原来政府制定的药品最高出厂价和最高零售限价。

按照我国现行的药品集中招标采购办法，所有公立医院使用的药品， 都由当地省级药品集中采购管理部门统一竞价采购， 形成药品目录及招标价格， 包括基本药物、 医保药品及非医保药品。 医院从省级政府核定的药品目录中进行选择， 根据现行法律法规， 医院可在药品招标价格基础上加价15%销售给患者。 但这一招标采购过程依然存在一些问题， 并没有更多的市场因素参与， 主要是政府主导， 药价并没有真正降下来。

按照新政， 药价放开后， 医保目录内药品由医保部门接手， 其核心就是制定医保支付价，医院采购时可谈判。 同时， 还要推行医保支付方式改革， 实行总额控制下的按病种、 按人头付费等综合支付方式。 于保荣认为， 按病种付费可以调动医院的积极性。 比如， 阑尾炎可按照病情的不同分为几档， 每一档分别对应不同的医疗费用价格， 患者究竟住了多少天院、 用了多少钱的药， 均包含其中， 这样就可杜绝医院过度医疗的问题。

有效控制医疗费用过快增长， 需要 三医联动 ，继续推行医保付费制度改革， 推进医疗服务体系尤其是公立医院改革到位， 医疗机构的药品招标能体现市场机制。 只有多措并举、多方共进， 医疗费用过快上涨的不良势头， 才有望遏制。