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作者：中国人民大学 郑功成
“十二五”应当是改革开放以来我国城乡居民在医保制度中普遍受惠且受惠最多的时期。然而，“十二五”期间在涉及医保制度内涵发展的体制、机制等方面的改革进展差强人意，诸多深层次矛盾依然存在，应该实现的目标还没有实现。这主要表现在如下几个方面：
第一，体制短板。医疗保险改革以来的实践证明，管理体制是否理顺直接决定着医保制度的合理设计、有效实施。尽管区域性的医保管理体制经过前几年的持续推进，基本实现了市(地)级统筹，京津沪渝和宁夏实现了省级统筹，以市级为主的统筹层次基本适应了现有经济社会发展水平，但城乡分割的医保管理体制迄今仍然是影响甚至阻碍医保制度走向成熟、定型的拦路虎。城乡医保管理体制的改革目标是党的十八大、十八届三中全会《决定》提出的“整合城乡居民医保和新农合”，实现城乡一体化发展。但是，这个目标没能实现。从十八大至今，仅有山东、上海进行了制度整合，加上十八大之前先行整合的省份，实施城乡居民医保整合的共有9个省级地区，其余22个省级地区依然处在制度分割、管理分离、资源分散状态，导致科学性、公平性和资源效率“三受损”。
从科学性看，新型农村合作医疗的概念并不科学，因为它根本不是计划经济时代合作医疗的翻版或升级，而是完全重构的社会医疗保险。同时，在当今世界，社会医疗保险制度也没有按农村和城镇来划分的，我国这么做，只是简单地延续了传统户籍制度下的传统叫法，它不符合这一制度的客观规律。从筹资方式看，新型农村合作医疗不再是农民之间的互助共济，而是政府补助占了大头，再称“合作医疗”不符合实际;从其权利与义务相对应的原则、互助共济的功能看，它符合社会医疗保险的特征;从统筹层次与范围来看，它早已超越了计划经济时代局限于乡村的做法，而是完全走向了真正意义上的社会化。因此，新型农村合作医疗与职工医保、城镇居民医保一样，属于基本医疗保险制度，如果再延续新型农村合作医疗的叫法，无论是基于学理还是基于法理，从概念到内涵都说不通。
从公平性看，医保制度的城乡分割只会导致城乡居民保障水平、公共服务水平差距拉大，因为制度的统一性是公平性的前提与基石。抓住城乡居民两项医保实现全覆盖的契机推进整合，无疑是增进城乡医保公平性特别是增强农民公平获得感的必由之路。为此，我在“十一五”末曾提出：“从‘十二五’开始，应该从普惠的目标转向公平的普惠，这个公平就落脚在城乡统筹上。只有通过城乡统筹的制度安排，才能逐步体现制度的公平性，并且在现在普惠的基础上，使制度建设产生质的飞跃。”(见《中国医疗保险》2010年第12期《统筹城乡 社会保障体系发展战略》)。令人遗憾的是这个愿望未能实现。
从资源效率看，新型农村合作医疗和城镇居民医保两套机制、两套信息系统，不仅导致严重浪费，而且对制度实践产生了扭曲效应。例如，在9个省份实现城乡居民医保整合的情况下，重复参保、政府重复补助的人数有所减少，但估计全国仍有7000万人左右重复参保，按2015年人均补助380元计算，政府重复补助一年就高达266亿元。再如信息系统建设，一个地区级城市的投入高达6000万元甚至更多，各地区因管理分割而重复建设，既造成了巨大浪费，亦为以后制度整合、信息系统整合埋下了隐患。不仅如此，由于缺乏统一监管，医患合谋损害医保基金的现象层出不穷。《人民日报》就曾在2015年8月17日披露，在贵州部分地区，从县医院到乡镇卫生院、村卫生室再到私立医院均查出存在套骗新农合资金的行为，甚至医患合谋骗保，出现了塌方式集体沦陷。如六盘水市，抽查定点医疗机构135家，发现存在涉嫌套取新农合基金及基金管理不规范的有107家，高达76.30%;安顺市抽查定点医疗机构41家，均不同程度存在套取新农合资金的行为，问题查出率达100%。调查发现，监管缺位是导致新农合资金频遭蚕食的重要原因，而管理体制不统一又是造成监管不到位的重要原因。
综合考量，体制分割及其导致的制度分割、资源分割、信息分割等事实上已经成为全民医保向公平、效率、可持续发展迈进的最大短板，也是“十二五”期间医保改革的最大遗憾。
第二，机制短板。突出问题有三：一是筹资机制不稳定、不规范。规范性缺失，随意性泛滥，财政应拨不拨、经办机构应征不征、参保单位应缴未缴的现象相当严重。据审计署2012年审计结果显示：13个省本级、144个市本级和1099个县565.31亿元财政补助资金未及时足额拨付到位;5个省本级、21个市本级和102个县征收机构应征未征社会保险费32.55亿元;6个省本级、24个市本级和70个县征收机构擅自减免社会保险费27.07亿元;31个省本级、274个市本级和1214个县的参保单位和个人通过少报缴费基数等方式少缴社会保险费98.70亿元;4个省本级、19个市本级和82个县隐瞒欠费79.14亿元;3个省本级、2个市本级和5个县擅自核销欠费6183万元;12个省本级、84个市本级和436个县欠缴保费370.76亿元;1个省本级、12个市本级和48个县未按规定办理补缴社会保险费10.12亿元;2个省本级、21个市本级和246个县未及时发放社会保障待遇或报销医疗费用13.34亿元;所有这些均涉及到医保。此外，有的部门、地方还将基本医保基金用于建立大病保险、购买商业保险或建立长期照护保险，这种做法显然并不符合《社会保险法》的规范。二是权利义务不对等，制度之间不协调。以2014年为例，非私营单位职工年人均收入56339元，私营单位年人均收入36390元，两者年平均收入为46364元，按2%缴纳医保费，2015年职工个人应缴纳927元;居民医保2015年财政人均补助380元，大多数地方按财政补助标准的30%征收个人医保费，全年个人应缴费114元，仅相当于职工个人年缴费额的12%。但实施城乡居民大病保险后，居民享受的待遇与职工相差无几。2014年职工医保政策范围内报销比例平均为80%，而居民同比为75%，最高支付限额有的地方居民医保高于职工医保(宁夏职工基本医保为5万元，居民基本医保最低档6万元)。这对职工医保形成冲击，山东、江苏等地已参加职工医保的灵活就业人员纷纷中断职工医保，转而参加居民医保，导致参保机制不稳定。造成这种现象的原因是职工医保中退休人员不缴费，加之个人账户基金的无法调剂，致使职工基本医疗保险制度出现危机。这种权利义务不对等、制度之间不协调，直接影响到了医保制度的可持续发展。三是重特大疾病保障机制缺失。全覆盖、保基本、多层次、可持续是我国社会医疗保险的基本方针，但因补充层次特别是商业健康保险发展滞后，基本医保的功能被不恰当地放大，划拨基本医保基金购买商保机构的大病保险服务，实际上让商业保险分割了医保制度的一部分基金(因保险公司要计提管理费或赚取微利)。从目前的实践来看，大病保险不是一个单独的补充保障层次，只是现行基本医疗保险制度的“第二次报销”，它既未壮大整个医保基金，亦未真正引入商业保险机制，从而在实践中受到了质疑。只有深圳市由政府和个人共同筹资建立的地方补充医疗保险、青岛市由财政出资实施的特药特材医疗救助、杭州市由政府和职工个人共同筹资并由财政兜底实施的重大疾病保障、成都市由个人缴费包括职工和城乡居民的大额医疗互助补充保险等，这些地方的特点是在参保方式上实行自愿原则，在筹资上强调个人承担义务，在待遇享受上实行个人申报、专家评审，主攻灾难性医疗风险，较好地满足了百姓的诉求和期待，后顾之忧基本消除，安全预期普遍增强。反观大病保险，其放弃权利义务对等原则的筹资机制、不分贫富和费用高低的粗放式补偿方式、一刀切的“被参保”方式，再加上某些地方因手工操作而不能即时结算所导致的半月至数月的漫长报销周期等，让人们难有安全预期。因此，从全国范围来看，我国重特大疾病医疗保障机制仍然处于缺失状态，目前依靠商业保险来承办全国人民的大病保险亦非真正出路。四是相关配套机制不配套。如“三医联动”机制、医药市场定价机制、医保谈判团购机制和医保支付制度改革等一直未能够跟上，有的极不协调，有的尚未破题，建机制的任务更艰巨。
第三，法制短板。《社会保险法》的颁布与实施，为建立健全社会保险法律、法规体系奠定了基本法律基础，存在的短板在于缺乏细化的规定：一是与医疗保险相关的配套法规和实施细则没有及时跟进，导致医保领域的改革实践执行无据;二是这部法律中的部分条款执行成本高，且参保风险、基金风险、行政风险较大，又缺乏规避和化解这些风险的具体政策，导致地方不敢积极推行，如医疗保险、工伤保险基金先行支付后，其追偿基本上耗时耗力无效果;三是缺乏从上至下的执法监督检查体系，导致执行不到位。还有的条款在实施中发现缺乏严谨性，为法律的实施带来了困难。《社会保险法》已经颁布了五年，迄今尚未出台医疗保险方面的法规，导致法律规定的医保原则无法全面得到贯彻落实。这种情况一方面与立法时的粗放有关，另一方面也与医疗保险制度改革的深化和制度的成熟度相关，城乡居民医疗保险处在分割状态就是制定专门的社会医疗保险法规的拦路虎。因此，法律与改革实践是一个相互促进、相互制约的关系，形成健全的法律体系，离不开深化改革，对医疗保险而言，就是要加快推进城乡医保整合，把管理体制定下来，为完善医疗保险的法律法规创造条件。（详见《中国医疗保险》2015年第12期）
